Глава 16. Амбулаторное наблюдение и реабилитация больных с ХСН

После выписки больного с ХСН следует наладить регулярный контакт с ним и обеспечить беспрепятственный доступ к учреждениям здравоохранения и оказания медицинской помощи. Показано, что наблюдение за больными даже с помощью простых телефонных контактов способствует своевременному выявлению начинающейся декомпенсации, что позволяет производить коррекцию лечения до того, как возникнет необходимость в госпитализации.

У больных с ХСН необходимо тщательно следить за симптомами и массой тела, особенно при тяжёлых формах заболевания, для которых характерны частые госпитализации. Важно помнить, что многие больные не замечают незначительных изменений в своём состоянии, и их можно выявить лишь посредством расспроса родственников больного.

Для оптимальной организации медицинской помощи к ведению больных с ХСН необходимо привлекать специалистов из других областей медицины. Считается, что в большинстве случаев неосложнённой ХСН вполне достаточно наблюдения под контролем врачей общей практики при условии, что последние обладают соответствующими знаниями и опытом в ведении таких больных. Однако если у больного, несмотря на приём стандартной терапии по поводу ХСН, сохраняются те или иные симптомы, к его ведению следует подключать врача-кардиолога. В любом случае на сегодняшний день наиболее эффективной представляется схема ведения больного с ХСН, основанная на тесном взаимодействии врача общей практики и врача-кардиолога.

Паллиативное ведение больных с ХСН

Паллиативную помощь следует оказывать больным с терминальной стадией ХСН, то есть тем больным с выраженной ХСН, которые, несмотря на оптимальную терапию, продолжают испытывать симптомы. Это связано с тем, что краткосрочный прогноз у таких больных крайне неутешителен. Зачастую бывает сложно спрогнозировать течение заболевания у конкретного больного, что затрудняет выбор оптимального срока для инициации паллиативной помощи. Поскольку для оказания паллиативного ухода требуются достаточно специфичные навыки, обычно к лечению терминальных больных привлекают специалистов по оказанию паллиативной помощи.

Паллиативные меры должны быть направлены на улучшение качества жизни, уменьшение симптомов, раннее выявление и лечение эпизодов декомпенсации и создание условий по поддержанию должного физического, психологического, социального и духовного состояния больного. Однако в первую очередь этот вид помощи должен быть направлен на уменьшение психологических симптомов с помощью опиатов и бензодиазепинов. Считается, что у больных с терминальной ХСН опиаты не препятствуют назначению инотропных препаратов и диуретиков. На этом этапе болезни целесообразно обсудить возможность отказа больного от традиционного лечения, а также деактивацию кардиовертера-дефибриллятора, что позволяет избежать нежелательных и неприятных электрических разрядов, если пациент и другие лица, занимающиеся уходом за больным, согласны, что в данном случае наиболее уместна симптоматическая терапия. Некоторые больные на этом этапе могут предпочесть пребывание в хосписе. Вопросы, связанные с прогрессированием заболевания обычно болезненно воспринимаются больным и его родственниками, поэтому их следует обсуждать крайне деликатно.