3.3. Дополнительные средства в лечении ХСН

До 2007 года вопрос об эффективности применения статинов в лечении ХСН оставался открытым. Результаты ретроспективных анализов, когортных исследований и протоколов по принципу «случай-контроль» демонстрировали, что статины могут как снижать риск развития ХСН [68-70, 278, 279], так и улучшать прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией [280-284].

Учитывая, что снижение уровня ЛПНП не является единственным механизмом положительного действия стати-нов у больных ХСН, большое значение придавалось плейо-тропным эффектам этого класса лекарств, которые сопровождались улучшением насосной функции сердца при ХСН [285-288]. Поэтому обсуждался даже вопрос о возможности применения этого класса лекарств в лечении ХСН не только ишемической этиологии [281-284].

Однако завершение двух крупных многоцентровых проспективных исследований по применению статинов у больных ХСН ишемической (CORONA) и различной, в том числе и неишемической этиологии (GISSI-HF), не подтвердило возлагавшихся надежд [289, 290].

Ни в одном из исследований применение розувастатина в дозе 10мг/сут (на фоне максимальной терапии ХСН) не приводило к улучшению прогноза больных ХСН, несмотря на достоверное снижение атерогенного ХС липопротеидов низкой плотности и уровня С-реактивного белка. Возможным объяснением неудачи может быть то, что у больных ХСН ПБ - III стадии, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижаться, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза [291-293]. В этих случаях ожидать положительного результата от применения статинов проблематично.

У больных ХСН ишемической этиологии (исследование CORONA) применение розувастатина достоверно уменьшало риск госпитализаций, в том числе связанных с обострением ХСН и, по данным ретроспективного анализа, суммарную частоту инфарктов и инсультов. В группе больных со смешанной, в том числе и неишемической (около половины больных) этиологией ХСН (исследование GISSI-HF), применение розувастатина не меняло не только смертность, но и заболеваемость (число госпитализаций).

С другой стороны, в обоих исследованиях была подтверждена высокая безопасность лечения розувастатином даже у декомпенсированных больных при нарушениях функции печени и почек. В исследовании CORONA отмена розувастатина из-за нежелательных реакций происходила достоверно реже, чем плацебо.

На основании полученных данных можно дать практические рекомендации по применению статинов у больных с риском и с уже развившейся ХСН:

· Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.

· Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии.

· У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта.

· Переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже у пациентов с выраженной ХСН.

· Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.

Для практического использования у больных ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут. При уровне общего ХС менее 3,2 ммоль/л от применения статинов необходимо воздержаться [280].

Учитывая, что ХСН - это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболии и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты [294, 295]. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию как периферического венозного, так и внутрисердечного тромбоза, как источника будущих тромбоэмболии [296-299]. До 40% больных с выраженной ХСН имеют признаки тромбоза глубоких вен и у 5,5% пациентов тромбоэмболии легочной артерии осложняют течение декомпенсации, причем чем тяжелее ХСН и ниже ФВ, тем более вероятно появление тромбозов и эмболии [300]. Дополнительными факторами являются дегидратационная терапия (чем обильнее диурез, тем хуже) и нахождение больного на постельном режиме (например, при декомпенсации) [301].

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболии у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепа-ринами (эноксипарином) по 40 мг/сут в течение 2-3 недель [302, 303]. При этом риск тромбозов и эмболии снижается на 60% в течение 4-месячного наблюдения. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина, хотя процент снижения осложнений значительно ниже [304, 305]. Тем не менее это позволяет считать уровень доказанности по применению низкомолекулярного гепарина у больных с ХСН и риском тромбозов, равным А (класс II А).

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфа-рин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии.

· риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А) [306]:

· пожилой возраст

· наличие тромбоэмболии в анамнезе

· сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения

· наличие внутрисердечных тромбов

· резкое снижение ФВ (6,5 см)

· наличие в анамнезе операций на сердце

Для практического применения и правильного метода лечения предлагается использование шкалы CHADS-2, оценивающей степень риска у больных с мерцательной аритмией [306]. При этом наличие самой мерцательной аритмии определяется как 0 баллов риска. Наличие следующих факторов повышает степень риска:

· тромбоэмболии (инсульт) в анамнезе = 2 балла риска

· возраст >65 лет = 1 балл риска

· АГ (требующая контроля АД) = 1 балл риска

· Сахарный диабет = 1 балл риска

· ХСН (требующая коррекции) = 1 балл риска

Таким образом, риск больного с мерцательной аритмией может составлять от 0 до 6 баллов (для больных ХСН от 1 до 6 баллов).

Применение антикоагулянтов (антагонистов витамина К) снижает риск кровотечений на 64% при 2%-м риске развития кровотечений, в то время как применение антиагрегантов (аспирина) уменьшает риск тромбоэмболии на 21% при 1,2% риске кровотечений, причем преимущество варфарина над аспирином β6%) больше, чем между аспирином иплацебо [307].

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина (степень доказанности А) [163, 294-299, 302-305, 308-310]. Поэтому для больных с мерцательной аритмией и риском по CHADS-2 больше 1 балла (больные ХСН) предпочтительным (а при 2 баллах риска и выше - обязательным) является применение оральных антикоагулянтов.

Эффективность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель международного нормализованного отношения (MHO) в ходе лечения должен быть больше 2,0 [311].

Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных ХСН с синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.