<<
>>

Электрическое ремоделирование предсердий.

Фармакологическая или электрическая кардиоверсия ФП чаще завершается успешно, когда длительность ФП составляет менее 24 часов, тогда как большая длительность ФП снижает вероятность восстановления и поддержания СР.

Эти наблюдения дали основание для появления крылатого выражения ≪ ФП порождает ФП ≫.

Повышенная склонность к ФП связана с постепенным укорочением эффективного рефрактерного периода по мере увеличения продолжительности приступа. Такое

явление получило название ≪электрическое ремоделирование≫.

Эксперты [2 ]отмечают, что у больных с ФП продолжительностью более 7 дней доказана возможность ее конверсии амиодароном и ибутилидом , дофетилидом. С другой стороны, назначение им новокаинамида, дизопирамида, пропафенона, флекаинида малоэффективно.

Таблица 10. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП, длящейся более 7 суток [2 ] . Эффективные ААП.

Препарат Способ назначения Класс рекомендации Уровень доказанности

Агенты с доказанной эффективностью

---------------------------

Амиодарон

Пропафенон

Флекаинид

Хинидин

-------------------------

Менее эффективные или недостаточно изученные агенты

-

-----------------------

Прокаинамид

Соталол

Дигоксин

-------------------------------------

Внутрь или в/в

Внутрь или в/в

Внутрь

Внутрь

-------------------------------------

-----------------------------------

В/в

Внутрь или в/в

Внутрь или в/в

---------------------

IIa

IIb

IIb

IIb

---------------

------------------------

IIb

III

III

------------------

A

B

B

B

---------------

-----------------------C

A

C

Комментарии:

1.

Если обобщить табличные данные по классу рекомендаций и уровню

доказательств, оценить наличие ААП на фармацевтическом рынке,

то будет понятно, что из имеющихся в арсенале лекарственных средств, при

пароксизмальной ФП следует чаще использовать пропафенон и/или амиодарон.

2. С другой стороны, не надо упорствовать, если в анамнезе пациент указывает на то, что именно новокаинамид, вводимый в/в , купирует эпизоды ФП.

В последние годы активно подвергаются сравнительному анализу два основных направления в лечении больных с рецидивирующей ФП: восстановление синусового ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) при сохраняющейся ФП.

Результаты многоцентровых исследований RACE и AFFIRM не обнаружили достоверных отличий в прогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и контроля ЧЖС при ФП, а также пациенты не отличались по риску госпитализаций в связи с ухудшением сердечной недостаточности. Предположительный характер большинства известных механизмов запуска ФП лежит в основе недостаточно четких и конкретных критериев клинического выбора ААП, для фармакологического испытания которых используются всевозможные эмпирические способы моделирования тахиаритмий сердца.

Рекомендации по лечению пациентов с ФП и острым ИМ [2].

Класс I.

Выполнить электрическую кардиоверсию пациентам с серьезными гемодинамическими расстройствами или тяжелой ишемией. (Уровень доказательств: C)

Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона, чтобы замедлить частый желудочковый ответ и улучшить функцию ЛЖ. (Уровень доказательств: C)

Внутривенное введение бета-блокаторов для замедления частого желудочкового ответа у пациентов без клинической дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболеваний или AV блокад. (Уровень доказательств: C)

Назначить гепарин пациентам с ФП и острым ИМ, если нет противопоказаний к антикоагуляции. (Уровень доказательств: C)

Наибольшую опасность ФП представляет при наличии дополнительных предсердно-желудочковых путей (WPW), которые, обладая коротким рефрактерным периодом, проводят на желудочки значительно большее количество импульсов, чем AV узел. При этом сочетании чрезвычайно высок риск быстрой декомпенсации и трансформации в фибрилляцию желудочков. Клинически и электрокардиографически состояние похоже на желудочковую тахикардию: с высокой ЧСС более 200 в 1 мин., с деформацией и расширением комплексов QRS по типу синдрома WPW .

Требует проведения экстренной кардиоверсии. При частоте сердечных сокращений менее 200 в мин. можно применить препараты, блокирующие дополнительный путь, или увеличивающие его рефрактерный период (например, аймалин, дизопирамид). Категорически противопоказаны: сердечные гликозиды и антагонисты кальция, нельзя применять и БАБ.

Рекомендации по лечению ФП и предвозбуждения желудочков [ 2].

Класс I.

Катетерная аблация дополнительного пути у пациентов с симптомами с ФП, у которых имеется WPW синдром, особенно с обмороками из-за частого сердечного ритма или с коротким рефрактерным периодом ДПП. ( Уровень доказательств: B)

Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию для профилактики фибрилляции желудочков у пациентов с WPW, у которых ФП протекает с частым желудочковым ответом, связанным с гемодинамической нестабильностью. (Уровень доказательств: B)

Назначить внутривенно прокаинамид или ибутилид для восстановления синусового ритма у пациентов с WPW, у которых ФП происходит без гемодинамической нестабильности при широких QRS комплексах на кардиограмме (больше или равные 120 мс). ( Уровень доказательств: C).

Класс II b.

Назначение внутривенно хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона гемодинамически устойчивым пациентам с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

Класс III

Внутривенное назначение бета-блокаторов, сердечных гликозидов, ДИЛТИАЗЕМА или верапамила у пациентов с WPW синдромом, у которых имеется предвозбуждение желудочков при ФП ( Уровень доказательств: B ).

Синдром слабости синусового узла. Для безопасного проведения купирующей и профилактической терапии больным с СССУ и ФП показана имплантация ЭКС [30]. У некоторых больных учащение ритма имплантированным ЭКС (предпочтение отдается предсердной или двухкамерной стимуляции) уменьшает частоту приступов ФП.

При наличии постоянной электрокардиостимуляции неотложная терапия тахиаритмий проводится по общим принципам. Однако после электрической кардиоверсии необходимо проверить качество функционирования ЭКС. У больных без имплантированного ЭКС, если отсутствуют экстренные показания, следует наблюдать за течением аритмии до ее спонтанного прекращения, так как использование любых ААП или ЭИТ увеличивает риск появления выраженной симптомной брадикардии после купирования приступа, или восстанавливать синусовый ритм в стационаре на фоне временной трансвенозной ЭКС [ 31 ] .

Когда нет возможности проведения временной ЭКС, наиболее безопасно применение ААП, обладающих холинолитическим действием ( дизопирамид, новокаинамид, хинидин). Гипертиреоз. ФП развивается у 10–20% больных с тиреотоксикозом. Она чаще регистрируется у мужчин и пожилых пациентов, чем у женщин или лиц моложе 75 лет. В основе ведения данных больных лежит медикаментозное или хирургическое лечение, направленное на нормализацию функций щитовидной железы, которое может привести к восстановлению синусового ритма. Купирующая и профилактическая антиаритмическая терапия, а также ЭИТ мало эффективны при гипертиреозе. Для урежения высокой ЧСС, часто встречающейся при ФП и гиперфункции щитовидной железы, препаратами выбора являются БАБ [3]. Когда они противопоказаны, рекомендуется применение антагонистов кальция (верапамил, ДИЛТИАЗЕМ ). Если тахиаритмия остается после эффективного лечения тиреотоксикоза, для восстановления синусового ритма и профилактики рецидива аритмии используют обычные методы лечения (противопоказана длительная противорецидивная терапия амиодароном). Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертиреозом [2]. Класс I.

1.Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. ( Уровень доказательств: B)

Назначить бета-блокаторы при необходимости контролировать частоту желудочкового ответа у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом, если это не противопоказано.

( Уровень доказательств: B)

При обстоятельствах, когда бета-блокаторы не могут использоваться, назначайте антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) для контроля частоты желудочкового ответа. ( Уровень доказательств: B)

У пациентов с ФП связанной с тиреотоксикозом, применить пероральные антикоагулянты (МНО 2 - 3) для профилактики тромбоэмболий, как это рекомендовано для пациентов ФП с другими факторами риска инсульта. ( Уровень доказательств: C)

Как только эутиреоидное состояние восстановлено, рекомендации по антитромботической профилактике остаются теми же самыми, что и у пациентов без гипертиреоза. (Уровень доказательств: C )

Предупреждение и лечение ПФФП после хирургических вмешательств [2].

Класс I. Для предупреждения ФП после хирургических вмешательств использовать БАБ, если нет противопоказаний (уровень доказанности А).

У больных с ФП, развившейся после хирургического вмешательства, добиться контроля ЧСС с помощью назначения препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение (уровень доказанности В).

Класс IIa. Профилактически назначить соталол или амиодарон у больных с повышенным риском возникновения ФП после хирургического вмешательства (уровень доказанности В).

При возникновении ФП после хирургического вмешательства восстановить синусовый ритм медикаментозно с помощью ибутилида или электрической кардиоверсией так же, как это рекомендуется у нехирургических больных (уровень доказанности В).

У больных с рецидивирующей или рефрактерной ФП после хирургического вмешательства пытаться удержать синусовый ритм с помощью назначения ААП ( уровень доказанности В).

Назначить антитромботический препарат согласно рекомендациям для нехирургических больных (уровень доказанности В).

Кардиохирургия.

ФП развивается у 20–50% больных, перенесших операцию на открытом сердце (в 20–30% случаев после операции коронарного шунтирования – КШ, и, приблизительно, в 40–50% случаев после хирургических вмешательств на клапанах сердца) [32]. Она, как правило, регистрируется в течение первых 5 сут после операции (чаще на 2 или 3-й день).

В последние годы отмечена тенденция к увеличению ФП в связи с возрастанием кардиохирургических вмешательств у больных пожилого возраста. Анализ исследования, включавшего 4657 больных, подвергшихся операции КШ, показал, что факторами риска развития ФП являются пожилой возраст, увеличение размеров предсердий, послеоперационная сердечная недостаточность, ожирение, перикардит и повышение активности симпатико-адреналовой системы {33}. Для профилактики послеоперационной ФП эксперты АСС/АНА/ESC [2] рекомендуют использовать амиодарон или b-блокаторы. Эффективность амиодарона в предупреждении ФП доказана в ряде контролируемых исследований. Так, в исследовании ARCH (Amiodarone Reduction in Coronary Heart) [14], включавшем 300 больных, внутривенное введение амиодарона (1 г/сут) в течение 2 дней после операции уменьшило количество случаев ФП по сравнению с группой плацебо с 47 до 35% (р=0,01). В другом исследовании пероральное применение амиодарона (600 мг/сут) в течение 7 дней до операции на сердце позволило на 50% (р=0,003) снизить риск развития данной аритмии [34]. После операции на коронарных артериях назначается клопидогрель в течение 12 месяцев, при рецидивирующей ФП - параллельный прием ОАК.

<< | >>
Источник: В.А.Раповец. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пособие для врачей. . 2011

Еще по теме Электрическое ремоделирование предсердий.:

  1. Статья 9.15. Нарушение стандартов раскрытия информации субъектами оптового рынка электрической энергии и мощности, розничных рынков электрической энергии Комментарий к статье 9.15
  2. Формирование и ведение перечня потребителей электрической энергии и перечня потребителей услуг по передаче электрической энергии в субъекте Российской Федерации, в отношении которых установлена обязанность предоставления обеспечения исполнения обязательств
  3. Мерцание предсердий
  4. Трепетание предсердий
  5. Функция предсердий
  6. Преждевременная стимуляция предсердий
  7. Мерцание предсердий
  8. Аффективные расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий
  9. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ЛЮДИ
  10. Статья 9.7. Повреждение электрических сетей Комментарий к статье 9.7
  11. Пароксизмальная фибрилляция предсердий
  12. Усиленная стимуляция предсердий
  13. Глава 9. Лечение фибрилляции предсердий
  14. Единая концепция внутрипредсердной циркуляции как механизма трепетания и мерцания предсердий
  15. ФИБРИЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
  16. В.А.Раповец .. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пособие для врачей. 2011., 2011
  17. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ЛЮДИ
  18. Спонтанные электрические явления в XIX веке
  19. ПРОИЗВОДСТВО И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ