<<
>>

Фармакологическая кардиоверсия (ФКВ). Варианты.

Целесообразна при плохой переносимости ФП, но без критического ухудшения состояния больного . Эффективность медикаментозного купирования ФП составляет 40–80% [28 ]. В этом случае иногда можно ограничиться только урежением ЧСС .

Кроме того, блокада проведения в АВ-узле необходима, когда ФКВ ФП, протекающей с высокой ЧСС, проводится антиаритмиками IA и IС классов, потому что они способны значительно увеличить частоту сокращений желудочков.

Две стратегии в лечении больных с ФП:

восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной, либо электрической кардиоверсии и последующая профилактика рецидива ФП (rhythm control).

контроль ЧЖС в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией при сохраняющейся ФП (rate control). Выбор наиболее рациональной стратегии у каждого конкретного пациента зависит от многих факторов, и далеко не последнюю роль в этом играет форма ФП.

Nota bene. У больных ОИМ., либо при наличии брадикардии, резких нарушений ЦГД – ОЛЖН, падении АД, - антиаритмические препараты могут проявить проаритмогенный и кардиодепрессивный эффект.

Лучшим методом является ЭИТ. При значительной тахиаритмии, частоте сокращений желудочков 200 и более в 1 мин., появляется высокий риск фибрилляции желудочков. Необходима срочная ЭИТ.

Таблица 5. Препараты для в/в купирования ФП (Jung F. et al, 1998; ACC/AHA/ESC , 2006; ICSI, 2007).

__________________________________________________________

Препарат Кол. 1 амп. Ср.доза Скорость % эфф.

_______________мг_________________________________________

Новокаинамид 1000 1000-1500 мг 20-50 18-65

Пропафенон 150 1,5-2 мг \кг 10-20 43-66

Изоптин 5 5-10 мг 1-3 20

Кордарон 150 5-7 мг \кг 60 37-77

__________________________________________________________

Врач практически любой специальности может столкнуться с нарушениями ритмсердца, но чаще всего это проблема кардиологов и терапевтов.

Выбор антиаритмического препарата весьма сложная задача как для врача, так и для пациента. Много времени уходит для подбора препарата, коррекции дозы, в результате чего теряется «нить доверия» между пациентом и врачом, что негативно отражается на результатах дальнейшего лечения.

Правило 1.

Сложность купирования ФП пропорциональна ее продолжительности [ 29 ] .

Правило 2. До назначения ААП следует устранить обратимые сердечно-сосудистые и не сердечно-сосудистые факторы, способствующие возникновению ФП .

Правило 3. Когда лечение одним препаратом оказалось безуспешным, необходимо использовать комбинацию ААП.

Правило 4.

Впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купирован в стационаре. Пациенты с впервые возникшим неосложненным нарушением ритма нуждаются в оказании неотложной помощи, препараты следует вводить парентерально в связи с ограничением временных рамок и трудной прогнозируемостью состояния.

До назначения ААП необходимо: - измерить на ЭКГ и зафиксировать в истории болезни интервалы PQ, QRS, QT и осуществлять контроль в процессе лечения за величиной этих интервалов, поскольку они имеют решающее значение как для выбора препарата, так и для тактики лечения; - по возможности анализировать «старые» и исходную ЭКГ на предмет выявления преходящих, нестойких нарушений внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Учитывать возникли ли они спонтанно или на фоне приема антиаритмического препарата; - проанализировать предшествующее лечение, особенно по купированию пароксизмальных форм нарушений ритма сердца; - всегда следует учитывать уровень артериального давления, состояние хроно-, дро-, и инотропной функции сердца, состояние электролитного баланса.

Больные с впервые возникшим нарушением ритма нуждаются в госпитализации для решения следующих задач: установление причины (учитывать возможность маскирования острого заболевания сердца - инфаркт миокарда, миокардит и др.), подбора адекватной терапии и при необходимости хирургических методов коррекции.

Для успешной терапии нарушений ритма врач должен знать, что: • все препараты, применяемые для лечения (купирования) нарушения ритма, снижают артериальное давление. Несмотря на это, вводить симпатомиметические средства (мезатон, норадреналин) одновременно с ними противопоказано, так как они повышают желудочковую эктопическую активность; • из ААП до ЭКГ диагностики нельзя вводить строфантин; • терапия должна быть управляемой: а\ одновременно с введением препаратов необходимо постоянно контролировать АД на другой руке, чтобы избежать резкой гипотонии; б\ четко знать фармакокинетику ААП; в\ на высоте максимального эффекта в соответствии с фармако-кинетикой препарата контролировать ЭКГ; • назначение препаратов строго показаниям с учетом их побочного действия; при наличии оснований опасаться побочных действий, целесообразно начать лечение с малых доз, и, при хорошей переносимости, переходить к терапевтическим дозам; •вначале предпочтение следует отдавать монотерапии; • учитывать эффекты лекарственного взаимодействия, поскольку сочетанное применение нескольких антиаритмических препаратов является достаточно сложной и опасной мерой; • после купирования пароксизма аритмии обязательно должен быть рассмотрен вопрос о продолжении антиаритмической противорецидивной терапии.

Важный вопрос, стоящий перед врачом, - определить продолжительность приступа фибрилляции предсердий. Если приступ фибрилляции продолжается более 2-х суток резко увеличивается риск тромбоэмболии, в связи с чем необходимо проведение предварительной антикоагулянтной терапии.

Табл.6. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов [3 ]

Табл.7. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов [2 ]

При частых рецидивах , спонтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ - надо заниматься профилактикой.

Бороться за восстановление синусового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии, нарушениях АВ проводимости с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ , в связи высоким риском остановки синусового узла под влиянием антиаримических средств, предполагается установка ИВР.

Если ПФФП возникла до 48 часов, либо впервые, либо повторно и сопровождается выраженной тахикардией, умеренным нарушением ЦГД, субъективно плохо переносится пациентом - ААП вводятся парентерально. При неэффективности ОДНОГО ААП медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается .

Важно. У больных АГ необходима адекватная антигипертензивная терапия с применением средств с антифибрилляторным эффектом - ИАПФ, БРА, БАБ.

<< | >>
Источник: В.А.Раповец. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пособие для врачей. . 2011

Еще по теме Фармакологическая кардиоверсия (ФКВ). Варианты.:

  1. Спонтанное восстановление СР и возобновление ФП после кардиоверсии
  2. Фармакологические подходы
  3. Фармакологические подходы
  4. Выработка альтернативных вариантов
  5. Взвешивание альтернативных вариантов
  6. Вариант 2
  7. Вариант 9
  8. Вариант 3
  9. Упражнение: «Перекатывание на спине» (вариант 1)
  10. Вариант 1
  11. Вариант 4
  12. Вариант 5
  13. Вариант 6
  14. Вариант 7
  15. Вариант 8
  16. Вариант 10
  17. 2.3. ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОСТРОЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ФИЛОСОФИИ
  18. 3. Выбор варианта из четырех возможных
  19. 2. Выбор варианта из трех возможных