<<
>>

Глава 5. Фармакотерапия больных ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (систолической ХСН)

Основные цели лечения больного ХСН. В лечении каждого пациента ХСН важно добиваться не только устранения симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.), но и уменьшения количества госпитализаций и улучшения прогноза.

Снижение смертности и числа госпитализаций являются главными критериями эффективности терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций НП.

Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза больного ХСН. Тем не менее, отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных целей лечения.

Добиться поставленных целей и изменить течение болезни возможно при использовании в лечении пациента в первую очередь таких фундаментальных средств терапии, как ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов к ангиотензину II), β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, реализующих свои эффекты через устранение негативного влияния чрезмерной нейрогормональной активации на уровне основных органов-мишеней у больных ХСН. Как правило, эти средства терапии используются совместно с диуретиками для устранения симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости.

В последующих разделах будут представлены рекомендации по применению всех групп лекарственных препаратов, которые применяются в современной клинической практике для лечения ХСН.

Медикаментозная терапия является основой в лечении пациентов с ХСН, тем не менее, следует уделять внимание и таким вопросам, как соблюдение диеты, рациональный режим труда и отдыха.

Диета больных ХСН. Основной принцип диеты больных ХСН заключается как в ограничении принимаемой жидкости, так и в ограничении поваренной соли. Объем потребляемой жидкости не должен превышать более 2 литров в сутки, в среднем 1-1,5 л/сут в случае стабильного состояния больного и не более 1,5 л/сут в случае декомпенсации явлений ХСН. Степень ограничения приема поваренной соли должна быть различной в зависимости от степени тяжести больного ХСН. Пациенты, страдающие легкой ХСН не должны употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); больные с умеренными симптомами ХСН – исключают соленые продукты и не досаливают пищу (до 1,5-1,8 г NaCl); в то время как пациенты с тяжелой ХСН должны соблюдать самый строгий солевой режим, употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли и готовить пищу практически без добавления соли ( 5,0 ммоль / л) значимые нарушения функции почек (уровень креатинина > 221 мкмоль/л или > 2,5 мг /дл) симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия (систолическое АД < 85 мм рт.ст.)

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания: калийсберегающие диуретики антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) терапия БРА НПВС

В таблице 8 приведены дозы ИАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН.

Таблица 8. Рекомендованные препараты и дозы:

Ингибитор АПФ Начальная доза Целевая доза
Зофеноприл

(ХСН после ОИМ)

По 7,5 мг х 2 раза в день

По 30 мг х 2 раза в день
Каптоприл По 6,25 мг х 3 раза в день По 50 мг х 3 раза в день
Эналаприл По 2,5 мг х 2 раза в день По 10-20 мг х 2 раза в день
Лизиноприл 2.5-5 мг однократно 20 – 35 мг однократно
Рамиприл 2,5 мг однократно По 5 мг х 2 раза в день, либо 10 мг однократно
Периндоприл 2,5 мг однократно 10 мг однократно
Трандолаприл 0,5 мг однократно 4 мг однократно

Алгоритм назначения:

· начало терапии ИАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85мм рт.ст.; начинать с низких доз, в случае склонности больного к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза от приведенной выше; титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели; всегда стремиться к достижению целевой дозы (см. выше), или, если это невозможно, максимально переносимой дозы; назначение даже минимальных доз ингибиторов АПФ всегда лучше, чем их отсутствие; контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, K+) через 1 -2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы; при исходно сниженной СКФ менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной; необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность больного к проводимой терапии.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония

· Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония

· при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы; при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

· если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Кашель

· Кашель может быть не только побочным эффектом применения ингибиторов АПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;

· Кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);

· Если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене ИАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях ингибитор АПФ должен быть заменен на БРА.

Ухудшение функции почек:

· После начала терапии ИАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

· После начала терапии ИАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ).

· Так же допустимо увеличение калия до уровня ≤ 5,5 ммоль/л.

· Если после начала терапии ИАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВС), К+ задерживающие диуретики (триамтерен, амилорид); перевести пациента на прием ингибитора АПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу ИАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов МКР (консультация специалиста-кардиолога);

· Повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель.

· При увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ), следует прекратить прием ИАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

· Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

Бета-адреноблокаторы

На сегодняшний день является общепризнанным тот факт, что ИАПФ и β-АБ в силу своего механизма действия дополняют эффекты друг друга, и терапия этими группами лекарственных препаратов должна начинаться как можно раньше у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ. Дополняя положительные эффекты ИАПФ, β-АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти (наибольшие доказательства получены для бисопролола), и их применение приводит к быстрому снижению смертности больных ХСН по любой причине.

Результаты нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследований (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) убедительно доказали, что бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН и качество жизни при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и ИАПФ) у пациентов со стабильной легкой и умеренной ХСН, а так же у больных тяжелой ХСН. В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по дизайну от вышеупомянутых исследований (пожилые пациенты, часть из них с сохраненной систолической функцией левого желудочка, более длительный период наблюдения), эффект от применения небиволола был выражен несколько в меньшей степени, по сравнению с предыдущими протоколами, однако напрямую их сопоставить невозможно. В еще одном крупном клиническом испытании, COMET, было показано значимое преимущество карведилола по сравнению с метопрололом тартратом короткого действия в отношении снижения риска смерти больных ХСН (метопролол сукцинат длительного действия с замедленным высвобождением препарата был использован в исследовании MERIT-HF).

Практические рекомендации по применению бета-адреноблокаторов у пациентов с ХСН и сниженной систолической функцией левого желудочка

Показания к применению: Практически всем больным со стабильной легкой и умеренной ХСН II-III ФК при отсутствии противопоказаний; пациентам с тяжелой ХСН IV ФК назначение β-АБ целесообразно проводить под контролем специалиста-кардиолога; β-АБ являются препаратами 1-й линии лечения (наряду с ингибиторами АПФ) у пациентов со стабильной ХСН II-III ФК; рекомендовано как можно более раннее начало терапии.

Противопоказания: Бронхиальная астма Симптомная брадикардия ( 5,0 ммоль/л)

· Выраженное нарушение функции почек (креатинин > 221 мкмоль/л или > 2.5 мг/дл)

· Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотония ( систолическое АД < 85 мм рт.ст.)

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

· К+ добавки/К+ - сберегающие диуретики (амилорид, триамтерен), антагонисты МКР (спиронолактон, эпреленон), ИАПФ, НПВС.

Таблица 11. Препараты и дозы:

Начальная доза: Целевая доза:
· Кандесартан 4 мг однократно 32 мг однократно
· Валсартан 40 мг два раза в день 160 мг два раза в день
· Лозартан 50мг однократно 150мг однократно

Алгоритм назначения:

· Начинать терапию с низких доз (см выше);

· Увеличивать дозу вдвое не более чем 1 раз в 2 недели;

· Титровать до целевой дозы или максимально переносимой;

· Всегда старайтесь назначить хотя бы небольшие дозы БРА, нежели чем не назначить в принципе;

· Необходимо проводить мониторирование уровня АД и биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, К+);

· Биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1-2 недели после начала подбора дозы БРА и спустя 1-2 недели после завершения титрования дозы

· Препарат лозартан не сравнивался с плацебо при ХСН и, таким образом, имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.

Возможные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония

· Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония

· при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения нитратов и других вазодилататоров; при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

· если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Ухудшение функции почек:

· После начала терапии БРА возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

· После начала терапии БРА допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ).

· Так же допустимо увеличение калия ≤ 5,5 ммоль/л.

· Если после начала терапии БРА наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВС), К+ задерживающих диуретиков (триамтерен, амилорид); уменьшить дозу БРА в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов МКР (консультация специалиста-кардиолога);

· Повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель.

· При увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ), следует прекратить прием БРА и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

· Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

_____________________________________________________________________________

Важно помнить, что в случае отмены БРА у больного ХСН (в том случае, если препарат принимается вместо ИАПФ при непереносимости) возможно ухудшение клинического состояния пациента. В этой связи всегда перед принятием решения об отмене лечения БРА необходимо провести консультацию специалиста-кардиолога.

Важно: «Тройная» блокада РААС (комбинация ИАПФ + антагонист МКР + БРА) не рекомендована к применению у больных ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии.

Ивабрадин

Механизм действия ивабрадина заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в f-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у больных с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин., несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР, присоединение к лечению ивабрадина снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости β-АБ, у этой же категории пациентов применение ивабрадина к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН.

· В этой связи, применение ивабрадина может быть рекомендовано пациентам с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин., находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР.

· Так же ивабрадин может быть назначен данной категории пациентов ХСН в случае непереносимости β-АБ.

· Начальная доза ивабрадина составляет 5мг х 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5мг х 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина в сторону ее уменьшения.

Сердечные гликозиды

На сегодняшний день применение сердечных гликозидов (СГ) у больных ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин, эффективность и безопасность других СГ (например, дигитоксин) при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина больным ХСН не улучшает их прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни.

· Применение дигоксина в ряде случаев может только дополнять терапию β-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками.

· У пациентов с симптомами ХСН II-IV ФК и наличием фибрилляции предсердий (ФП), дигоксин рекомендован для контроля ЧСС в качестве препарата 2-й линии после β-АБ, при невозможности адекватно контролировать частоту сокращений желудочков сердца. В случае непереносимости β-АБ – как препарат 1-й линии.

· Так же дигоксин может быть использован для лечения больных ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% (исследование DIG, данные мета-анализа). У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к его назначению, и предпочтительно применять при наличии у больного низкой ФВ ЛЖ (

<< | >>
Источник: ТЕРЕЩЕНКО С.Н.. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ И ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.2013. 2013
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Глава 5. Фармакотерапия больных ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (систолической ХСН):

  1. 3.5. Медикаментозная терапия больных ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН
  2. 3.1. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца
  3. Глава 16. Амбулаторное наблюдение и реабилитация больных с ХСН
  4. Глава 4. Роль визуализирующих методов диагностики в обследовании больных с предполагаемой или установленной ХСН
  5. 2.5. Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН
  6. Глава 11. Реваскуляризация у пациентов с ХСН.
  7. Глава 12. Ведение пациентов с ХСН и сочетанной патологией
  8. Глава 1. Эпидемиология, этиология, патофизиология и прогноз ХСН
  9. Глава 3. Клиническая и лабораторная диагностика ХСН
  10. Глава 13. Ведение пациентов с ХСН в особых группах
  11. Глава 2. Классификация ХСН
  12. 3.3. Дополнительные средства в лечении ХСН
  13. 1. Классификация ХСН
  14. 2. Немедикаментозное лечение ХСН
  15. VI. Лечение ХСН
  16. 4. Алгоритм постановки диагноза ХСН