Функция желудочков и ВА-проведеие
Инкрементная стимуляция в области верхушки правого желудочка приводит к захвату 1:1 вплоть до частоты 200 уд/мин. При большей частоте может отмечаться вариабельный захват желудочков.
Рефрактерный период желудочков определяется при сканировании диастолы одиночным желудочковым экстрастимулом. Обычно это осуществляется во время стимуляции желудочков с частотой 100—200 уд/мин после 8 базовых возбуждений. За время базовой стимуляции.. электрофизиологические параметры миокарда успевают стабилизироваться. Как и в случае миокарда предсердий, кривая рефрактерных периодов желудочков чаще всего лежит близко к линии равных значений; отмечаются минимальные задержки проведения и короткая восходящая ветвь.Ретроградное ВА-проведение имеет место у 50 % здоровых индивидуумов. Оно может быть исследовано таким же образом, как и антероградное АВ-проведение. При инкрементной стимуляции желудочков происходит постепенное замедление ретроградного проведения по системе Гис—Пуркинье и АВ-узлу (рис. 5.18).
Это документируется увеличением интервала ВА-проведения. Интервал В—А определяется как промежуток времени между началом желудочковой активности (обычно на электрограмме верхушки правого желудочка) и моментом самой ранней ретроградной активации предсердий (обычно на Гис-электрограмме). При критической частоте стимуляции возникает ретроградный ВА-блок, обычно с периодикой Венкебаха. Уровень его возникновения (в системе Гис—Пуркинье или АВ-узле) определить трудно, поскольку ретроградный Н-потенциал различим только у 10 % испытуемых.
Рис. 5.16. Наджелудочковая тахикардия. а— поверхностная ЭКГ в трех отведениях (I, aVF uV1) и электрограммы верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис), проксимальной и дистальной частей коронарного синуса (ПКС и ДКС), а также верхушки правого желудочка (ВПЖ); частота основной стимуляции составляет 500 мс (1201 мин); преждевременное предсердное сокращение вызывается тест-стимулом с интервалом сцепления (S1—S2) 300 мс; наджелудочковая тахикардия возникает при продолжительности цикла 290 мс; как показывает анализ последовательности активации, на электрограмме ЦКС ее признаки появляются раньше, чем на остальных предсердных электрограммах, что указывает на наличие дополнительного пути с левой парасептальной локализацией, который проводит возбуждение в ретроградном направлении; б — спонтанная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) не оказывает значительного влияния на период тахикардии и величину интервала А—Н или Н—А.
Рис. 5.16. Продолжение. в — при спонтанной блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) также не отмечается существенных изменений периода тахикардии. См. обсуждение в тексте.
Рис. 5.17. Наджелудочковая тахикардия (обозначения те же, что на рис. 5.16).
Записи получены у больного с левым латеральным расположением дополнительного АВ-пути. Обратите внимание, что здесь, в отличие от рис. 5.16, признаки предсердной активации возникают сначала на электрограмме дистальной части коронарного синуса, а затем наблюдаются в следующем порядке: проксимальная часть коронарного синуса, межпредсердная перегородка (Гис-электрограмма), верхняя часть правого предсердия.
Таблица 5.15. Нарушения ритма, обычно вызываемые программируемой стимуляцией
| Аритмия | Ритм предсердий | Форма зубца Р | Предсердная ЭГ | Соотношение зубца Р и комплекса QRS | Последовательность предсердной активации |
| Циркуляция в синусовом узле | 80—150 | Аналогична синусовой | Дискретные комплексы | P>QRS | Аналогична синусовой |
| Циркуляция в предсердиях | 150—200 | Варьирует | Дискретные комплексы | P>QRS | Варьирует |
| Циркуляция в АВ-узле | 150—250 | Варьирует | Дискретные комплексы | Варьирует | Ретроградная |
| Циркуляция с участием дополнительных путей: Ортодромное проведение | 150—250 | Варьирует | Дискретные комплексы | QRS>P | Варьирует |
| Антидромное проведение | 150—250 | Варьирует | Дискретные комплексы | P>QRS | Ретроградная |
| Мерцание предсердий | 400—650 | Отсутствует | Фибрилля-торные волны | — | Хаотическая |
| Трепетание предсердий | 230—450 | Волны трепетания | Дискретные комплексы | Варьирует | Варьирует |
| Желудочковая тахикардия | АВ-диссоциацияРетроградное ВА-проведе-ние | Синусовая Варьирует | Дискретные комплексы Дискретные комплексы | Варьирует QRS>P | Нормальная Ретроградная |