<<
>>

Желудочковая тахикардия при физической нагрузке

Желудочковая тахикардия, развивающаяся при физической нагрузке (рис. 8.4), наблюдается значительно реже, чем эктопия более низких степеней. При проведении большой серии нагрузочных тестов на тредмиле у 5730 последовательно поступивших больных желудочковая тахикардия возникла у 47 из них (0,8 %) [17].

В другой серии, включающей 713 последовательно поступивших больных, желудочковая тахикардия при нагрузочном тестировании наблюдалась у 12 больных (1,7 %); у четверти из них, по-видимому, не было признаков предшествующего заболевания сердца.

Механизмы. В основе большинства нарушений предсердного ритма, как принято считать, лежат три механизма: циркуляция возбуждения, аномальный автоматизм и триггерная активность [21—25]. Наличием тех же механизмов объясняется и возникновение желудочковой тахикардии при физической нагрузке [26, 27].

Для развития циркуляции возбуждения необходимы однонаправленный блок и задержка в проведении импульсов. Локальная ишемия миокарда, спровоцированная физической нагрузкой, замедляет проведение по ишемическому участку; кроме того, как было показано, при экспериментальной окклюзии коронарной артерии длительность рефрактерных периодов в изолированных волокнах Пуркинье значительно изменяется, что чревато возникновением однонаправленного блока [28].

Усиление автоматизма при физической нагрузке может происходить по нескольким причинам. Экспериментально вызванная ишемия миокарда может снизить максимальный диастолический потенциал до уровня от —50 до —60 мВ как в волокнах Пуркинье, так и в рабочем миокарде, усилив тем самым деполяризацию в фазу 4 в этих тканях [21]. Высокий уровень катехоламинов в крови во время физической нагрузки, а также повышение симпатического тонуса могут обусловить усиление ишемии миокарда при увеличении частоты сердечного ритма и артериального давления.

Кроме того, стимуляция симпатической активности сама по себе может быть аритмогенной при усилении деполяризации в фазу 4, а также, возможно, при индуцировании задержанной постдеполяризации [24].

Триггерная активность относится к нарушениям ритма, возникающим вследствие колебаний мембранного потенциала (задержанная постдеполяризация) во время фазы 4 потенциала действия. Такие колебания мембранного потенциала обладают двумя особыми свойствами: 1) их возникновение не бывает спонтанным и зависит от предшествующих деполяризации; 2) их амплитуда зависит от частоты, и обычно они развиваются в критическом диапазоне частот сердечного ритма [22]. Амплитуда постдеполяризации возрастает в присутствии катехоламинов [21]. Кроме того, постдеполяризация зависит от уровня кальция, и ее появление in vitro можно предотвратить блокаторами кальциевых каналов, например верапамилом. Постдеполяризация и триггерная активность могут быть спровоцированы во время физической нагрузки в результате повышения уровня катехоламинов, а также увеличения частоты ритма сердца.

Рис. 8.4. Одновременная ЭКГ в отведениях V5 и aVF, показывающая начало желудочковой тахикардии во время IV стадии (протокол Брюса) у здорового мужчины 18 лет.

Частота тахикардии — 190 уд/мин, а частота синусового ритма при его возникновении — 150 уд/мин. Больному был назначен надолол в низких дозах для предупреждения желудочковой тахикардии, вызываемой физической нагрузкой.

Электрофизиологические исследования. Их проведение у больных с желудочковой тахикардией, вызванной физической нагрузкой, дает неоднозначные и противоречивые результаты. Данные электрофизиологического тестирования позволяют предположить в качестве причины тахикардии наличие механизма циркуляции возбуждения, так как желудочковая тахикардия индуцировалась и прекращалась с помощью экстрастимуляции. На участие чувствительного к уровню катехоламинов автоматизма указывает возможность инициации желудочковой тахикардии во время инфузии изопротеренола или по ее окончании; аномальный автоматизм не поддается влиянию экстрастимуляции желудочков.

Триггерная активность обычно возникает лишь в критическом диапазоне частот ритма сердца, и частота желудочковой тахикардии тяготеет к возрастанию при повышении исходной частоты сердечного ритма. Катехоламины также могут играть определенную роль в развитии триггерных ритмов как при повышении частоты сердечного ритма, так и при возникновении постдеполяризации. Как полагают, механизмом желудочковой тахикардии является триггерная активность, если верапамил предотвращает развитие аритмии.

Sung и соавт. [26] при проведении электрофизиологических исследований у 12 больных со стабильной желудочковой тахикардией вследствие физической нагрузки смогли вызвать у 10 из них морфологически аналогичную желудочковую тахикардию. У 7 из 10 больных полученные данные свидетельствовали о наличии циркуляции возбуждения; у 3 больных тахикардия возникала только при инфузии изопротеренола. В другом исследовании [27] у 3 больных вызванная изопротеренолом желудочковая тахикардия успешно предотвращалась введением пропранолола или останавливалась с помощью верапамила.

<< | >>
Источник: В. Дж. Мандела. АРИТМИИ СЕРДЦА. Механизмы, диагностика, лечение. Том 2. 1996

Еще по теме Желудочковая тахикардия при физической нагрузке:

  1. ГЛАВА 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
  2. 6.9. СТРЕСС ПРИ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗКАХ
  3. ГЛАВА 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
  4. Желудочковая тахикардия
  5. Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
  6. 1.5 Дозирование физической нагрузки
  7. Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
  8. ГЛАВА 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
  9. Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
  10. Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной ЭКГ
  11. 2.3 Физические упражнения при заболевании эндокринной системы
  12. Условия, при наличии которых возможно банкротство физических лиц:
  13. Глава 10. Охрана злоровья граждан при занятиях физической культурой и спортом
  14. Говоря о новой физической парадигме, мы использовали термины "торсионное поле", "физический вакуум" и прочее, поскольку рассматривали физическую сторону явления.