VI. Лечение ХСН
Можно сформулировать 6 очевидных целей при лечении ХСН:
· Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН]
· Устранение симптомов ХСН [для стадий IIA-III]
· Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I-III]
· Улучшение качества жизни [для стадий IIA-III]
· Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I-III]
· Улучшение прогноза [для стадий I-III]
При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (I стадия ХСН) главной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации.
Конечно, когда мы имеем дело с симптомной ХСН, главная задача на начальном этапе лечения - избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков): дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии.
Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку ХСН - это системный процесс, при котором происходит ремоделиро-вание не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д., мы говорим именно о системной защите органов-мишеней.
Сегодня Европейское общество кардиологов ориентирует каждого врача, лечащего ХСН, ответить на вопрос о назначении того или иного вида терапии: «Зачем я это делаю?» Предполагается, что ответ должен содержаться во второй и третьей из поставленных целей - либо добиваюсь устранения симптомов болезни, либо достигаю замедления прогрессирования болезни.
Если врач не способен отнести назначаемое лечение ни к одной из этих категорий, возникает вопрос о целесообразности такого вида терапии ХСН.Естественно, что применяемое лечение, кроме объективной эффективности, должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать качества их жизни. Этот аспект определяет и приверженность пациентов с ХСН к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации.
Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл. Во-первых, это свидетельствует о стабильном течении заболеваний и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу. С другой стороны, госпитализации вносят основной вклад в структуру затрат на лечение ХСН. По результатам российской программы «ФАСОН» (2001), подтвердились данные Института здоровья США о том, что лечение ХСН - это крайне дорогостоящее дело. В России (данные по 30 городам, участвовавшим в программе «ФАСОН») затраты на типичного больного ХСН в 2001 году составляли 45 рублей/сут [31]. При примерной распространенности ХСН в России, равной 7% (исследование «ЭПОХА-ХСН», госпитальный этап, 2006 г.), речь идет о более чем 7 млн. человек и затратах в 118 млрд. руб/год. Причем в России почти 62,5% этой суммы приходится на оплату именно госпитального лечения. В США сообщается о затратах до 38 млрд. долл./год [32].
Наконец, последняя и, может быть, самая важная, хотя одновременно и самая трудная задача при лечении ХСН - это продление жизни пациентов, поскольку, как следует из предыдущего раздела рекомендаций, декомпенсация сердца является болезнью с крайне плохим прогнозом и средняя продолжительность жизни больных не превышает 5 лет [33].
Перефразируя рекомендации Европейского общества кардиологов, можно сказать: любой применяемый вид лечения ХСН должен помочь достижению, по крайней мере, двух любых из 6 основных целей борьбы с болезнью [1].
Существует шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:
· Диета
· Режим физической активности
· Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН
· Медикаментозная терапия
· Электрофизиологические методы терапии
· Хирургические, механические методы лечения
Как видим, медикаментозное лечение представляет собой хотя и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке на четвертой позиции.
Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.Для оценки степени доказанности каждого из предлагаемых методов лечения Европейским обществом кардиологов предложена трехбалльная шкала. Применение предлагаемого метода абсолютно доказано, по меньшей мере, в двух независимых крупных контролируемых исследованиях - это степень доказанности А.
Если эффективность предлагаемого лечения уже получила подтверждение в одном крупном исследовании или если результаты исследований противоречивы, то есть требуются дополнительные исследования - степень доказанности снижается и обозначается как В.
Когда рекомендации по лечению базируются на результатах отдельных, пусть и положительных, исследований и приближаются к эмпирике, т. е. строго полагаться на них трудно, это самая низкая степень доказанности - С.
Кроме того, выделяются классы рекомендаций: I - лечение показано всем; Па - лечение, скорее, показано; Пб - лечение, скорее, противопоказано; III - лечение строго противопоказано.
Учитывая, что ХСН является одним из заключительных этапов сердечно-сосудистого континуума (или непрерывного развития ССЗ), а также осложнением большинства болезней сердца, успешное лечение этих заболеваний можно рассматривать, как профилактику развития декомпенсации сердечной деятельности. По классификации ХСН (или, вернее, классификации континуума), предложенной АКК/ААС (2005), выделены четыре стадии, первая из которых (стадия А) относится к той ситуации, когда еще не имеется дисфункции сердца и, тем более, не наступило развитие самой клинически выраженной декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому, признавая важность профилактики и лечения основных ФР ХСН, как предтечи развития декомпенсации сердечной деятельности, необходимо констатировать, что эти аспекты остаются за рамками настоящих рекомендаций. Задача данного документа - представить алгоритмы диагностики и лечения собственно ХСН.
Период В (бессимптомная дисфункция ЛЖ) в Американской классификациисоответствует I стадии ХСН по классификации ОССН 2002 года, период С(клинически выраженная ХСН) соответствует II стадии по классификации ОССН 2002 года, и здесь в Российской классификации выделены периоды II А и II Б (начальная и клинически выраженная ХСН). Наконец, стадия D в Американской классификации, относящаяся к финальной стадии ХСН, соответствует III стадии болезни по классификации ОССН 2002 года.
Еще по теме VI. Лечение ХСН:
- 4.2. Хирургические и механические методы лечения ХСН
- 2. Немедикаментозное лечение ХСН
- 3.3. Дополнительные средства в лечении ХСН
- 3. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
- 3.4. Вспомогательные средства в лечении ХСН
- 4.1. Электрофизиологические методы лечения ХСН
- VI. Лечение ХСН
- 3.6. Лечение острой декомпенсации ХСН
- 3.1. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца
- 4. Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН
- Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш.. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр).0000, 0000
- Глава 5. Фармакотерапия больных ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (систолической ХСН)
- 3.5. Медикаментозная терапия больных ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН
- Статья 346. Подача заявления о принудительном лечении гражданина, больного туберкулезом и уклоняющегося от лечения
- Статья 347. Рассмотрение заявления о принудительном лечении гражданина, больного туберкулезом и уклоняющегося от лечения
- Статья 348. Решение суда по заявлению о принудительном лечении гражданина, больного туберкулезом и уклоняющегося от лечения
- ♥ Могу ли я получить бесплатное лечение? Какие шансы у меня есть на получение лечения? (Ирина!
- ПРОИЗВОДСТВО ПО ДЕЛАМ О ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ГРАЖДАНИНА, БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ И УКЛОНЯЮЩЕГОСЯ ОТ ЛЕЧЕНИЯ
- ♥ Почему в стационаре хотя бы что-то дают подписывать перед операцией, а в поликлинике, назначив лечение, врач даже не спрашивает, согласна ли я с назначенным лечением? (Анастасия)
- 1. Профилактика ХСН