3.5. Медикаментозная терапия больных ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН
Нижеприведенные рекомендации носят, скорее, предположительный характер ввиду ограниченности имеющихся данных по вопросу лечения больных с СН-ССФ или ДСН, связанной с отсутствием достаточного количества рандомизированных проспективных исследований у этой категории больных.
В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства улучшения выживаемости при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения у пациентов с СН-ССФ или ДСН. Тем не менее эффективность применения некоторых препаратов была показана в отдельных исследованиях (уровень доказательности В) и продолжает исследоваться.
Однако наиболее агрессивным апологетам доказательной медицины следует напомнить, что отсутствие доказательств возможности улучшения прогноза больных не может обосновывать бездействие и оставление пациентов без надежды на хотя бы клиническое улучшение состояния.
Кроме того, первым и обязательным условием является выявление и коррекция всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств и появлению и прогрессированию ХСН-ССФ.
К ним чаще всего относятся АГ и ГЛЖ, ИБС, констриктивные поражения миокарда/перикарда, СД, ожирение и т. д. Поэтому контроль АД, успешное лечение ИБС, коррекция уровня глюкозы, нормализация массы тела, умеренные физические нагрузки могут быть важным подспорьем в успешном ведении этой сложной для лечения группы больных. Хочется напомнить, что блокаторы РААС (иАПФ, АРА) И БАБ ОТНОСЯТСЯ К ОСНОВНЫВМ средствам лечения подавляющего числа заболеваний, приводящих с ХСН-ССФ, поэтому их наличие в числе рекомендованных больным с ДСН не вызывает сомнений. Гораздо труднее обосновать бездействие и отсутствие попыток лечения больных ХСН-ССФ, несмотря на ограниченность клинических исследований.Для возможного улучшения диастолического наполнения ЛЖ показан контроль ЧСС.
Следует принять адекватное решение и выбрать соответствующие меры по вопросу профилактики, восстановления и поддержания синусового ритма у больных с мерцательной тахиаритмией согласно принятым рекомендациям [27, 380]. При сохранении постоянной формы мерцания предсердий необходимо добиться нормализации частоты желудочковых сокращений. 3.5.1. Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ способны напрямую улучшать релаксацию и растяжимость миокарда, а также оказывать опосредованное действие на диастолические свойства ЛЖ за счет своего гипотензивного эффекта и способности уменьшать выраженность гипертрофии и фиброза миокарда. В раннем исследовании PhilbinEEиRocco ТА. [381] было показано, что терапия иАПФ больных с СН-ССФ достоверно продлевает время до вынужденной госпитализации из-за развития декомпенсации, но показывает лишь тенденцию к снижению смертности таких больных. Достоверное улучшение суррогатных конечных точек (функционального статуса, толерантности к нагрузке, качества жизни) у больных ХСН и относительно сохраненной сократимостью (ФВ >45%) было показано в проспективном российском исследовании ФАСОН с иАПФ фозиноприлом [382]. Единственное завершившееся к настоящему времени плацебо-контролируемое исследование по оценке влияния иАПФ на выживаемость пожилых больных (>70 лет) с ДСН (PEP-CHF), выполненное с периндоприлом, также не показало достоверного снижения общей или сердечно-сосудистой смертности на фоне лечения иАПФ [383]. Тем не менее через 1 год после начала исследования терапия иАПФ ассоциировалась с достоверным снижением риска внеплановой госпитализации из-за декомпенсации (HR 0,63; CI 0,40-0,97; р=0,033). Клиническиу пациентов, находившихся на лечении периндоприлом, отмечался достоверно меньший ФК ХСН и достоверно большим был прирост дистанции 6-минутной ходьбы [383]. Более того, ретроспективный анализ показал, что в подруппе моложе 75 лет эффект периндоприла был более отчетливым, и сопровождался снижением риска смерти и количества госпитализаций из-за обострения ХСН.
Таким образом, иАПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз больных СН-ССФ и ДСН, однако их применение у таких больных абсолютно оправдано, по крайней мере, в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций (класс II А, уровень доказательности АВ). 3.5.2. Антагонисты рецепторов к АН
По степени положительного влияния на ГЛЖ и выраженность фиброза АРА не уступают иАПФ [384], а по способности устранять диастолические расстройства могут даже превосходить иАПФ. Так, в российском сравнительном исследовании ПИРАНЬЯ применение АРА ирбесартана у больных с СН-ССФ и тяжелыми диастолическими расстройствами ассоциировалось с более выраженным улучшением как гемодинамики, так и функционального статуса больных, чем терапия иАПФ периндоприлом [385]. Тем не менее, как и с иАПФ, в настоящее время закончены лишь два многоцентровых пла-цебо-контролируемых исследований по оценке влияния АРА навыживаемостьбольныхс СН-ССФ - это CHARM-preserved, выполненное с кандесартаном [141], и I-PRESERVE, в котором исследовалдся ирбесартан [57]. Эти исследования также не выявили достоверного снижения риска сердечно-сосудистой смертности больных с СН-ССФ при применении АРА. Частота госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации, и число новых случаев СД в группе кандесартана было достоверно меньше, чем в группеплацебо (CHARM-preserved), а при лечении ирбесартаном частота обострений ХСН достоверно не менялась (I-PRESERVE).
Таким образом, АРА пока также не доказали своей способности улучшать прогноз больных с СН-ССФ и ДСН. Тем не менее, как показали итоги исследования CHARM-preserved, применение АРА кандесартана при диастолических расстройствах позволяет, по меньшей мере, снизить частоту госпитализаций, и его использование в таких ситуациях обосновано, особенно при непереносимости иАПФ (класс II Б, уровень доказательности В). 3.5.3. Блокаторы Fi-адренергических рецепторов
β-АБ могут быть назначены с целью уменьшения ЧСС (увеличения периода диастолического наполнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ (уменьшения жесткости камеры ЛЖ).
Исследование SWEDIC [386] показало, что α-, β-адреноблокатор карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на допплер - ЭхоКГ показатели релаксации ЛЖу больных с ДСН. Специальных работ по изучению влияния β-АБ на выживаемость больных с СН-ССФ или ДСН не проводилось. Однако в исследовании SENIORS с небивололом, в которое было включено более 700 пожилых больных с незначительно сниженной сократимостью (ФВ ЛЖ>35%), терапия этим β-АБ ассоциировалась со снижением комбинированного показателя общей смертности или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (уровень доказательности С) [387].Верапамил
С той же целью, что и β-блокаторы, может быть использован АСа2+ верапамил. Однако, как показало исследование DAVIT II, у больных в раннем постинфарктном периоде назначение верапамила при наличии СН в анамнезе малоэффективно [388]. Таким образом, назначение верапамила больному ДСН для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости β-АБ и при отсутствии выраженной СН, проявляющейся, например, задержкой жидкости (уровень доказательности С). 3.5.4. Диуретики
Диуретики могут быть необходимы в случае задержки жидкости в организме, но у пациентов с ДСН их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения сердечного выброса (уровень доказательности С). Среди других следует выделить новый для России петлевой диуретик - торасемид. Помимо эффективного диуреза, этот препарат имеет меньшее, чем у фуросемида, калийуретическое действие [262], и что может быть особенно важно для больных ДСН - обладает собственным антифибротическим влиянием на миокард [389]. Однако исследований по выживаемости с применением торасемида у больных с диастолическими расстройствами еще не проводилось. 3.5.5. Антагонисты алъдостерона
Антагонисты альдостерона у больных с диастолическими расстройствами должны рассматриваться не столько как калийсберегающие диуретики, сколько как анти-фибротические препараты. До настоящего времени не проводилось ни одногоплацебо-контролируемого исследования по оценке влияния антагонистов альдостерона на выживаемость больных диастолической СН. В настоящее время в США проходит первое многоцентровое контролируемое исследование (ТОРСАТ), целью которого является изучение влияния спиронолактона на выживаемость больных с начальной и умеренной стадиями ХСН и ФВ ЛЖ >45%. 3.5.6. Сердечные гликозиды
Ритмоурежающее действие сердечных гликозидов (дигоксина) может быть полезно для больных с мерцательной аритмией, которая встречается примерно у 30% больных с диастолической СН [13]. Однако результаты исследования DIG [268] показали, что даже независимо от характера основного ритма применение дигоксина ассоциируется с более чем 30%-м снижением госпитализаций из-за декомпенсации ХСН у больных как со сниженной (45%) ФВ ЛЖ. Более того, субанализ этого исследования показал, что при низких концентрациях препарата в плазме крови (
Еще по теме 3.5. Медикаментозная терапия больных ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН:
- Глава 5. Фармакотерапия больных ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (систолической ХСН)
- 3.1. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца
- 3. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
- Глава 4. Роль визуализирующих методов диагностики в обследовании больных с предполагаемой или установленной ХСН
- 3.2. Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН
- 2.5. Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН
- Глава 16. Амбулаторное наблюдение и реабилитация больных с ХСН
- Глава 11. Реваскуляризация у пациентов с ХСН.
- 1. Классификация ХСН
- 4. Алгоритм постановки диагноза ХСН
- VI. Лечение ХСН
- 4.2. Хирургические и механические методы лечения ХСН
- 3.3. Дополнительные средства в лечении ХСН
- 2. Немедикаментозное лечение ХСН
- 1. Роль симптомов и объективных признаков в диагностике ХСН
- IV. Принципы диагностики ХСН
- 3.4. Вспомогательные средства в лечении ХСН
- 1. Профилактика ХСН
- 4.1. Электрофизиологические методы лечения ХСН
- III. Определение ХСН