<<
>>

Место ААП в терапии ПФФП.

ААП I класса . Подгруппа IA. Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин прежде всего используют для купирования ФП и профилактики ее рецидивов, лечения трепетания предсердий (малоэффективны), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, частой предсердной и желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии.

Эффективность этих ААП для купирования недавно возникшего пароксизма ФП высока, однако использование их для профилактики повторных пароксизмов не может предотвратить рецидивов аритмий более чем у половины больных. Подгруппа IB. Лидокаин, мексилетин, фенитоин применяют для лечения желудочковой экстрасистолии у больных инфарктом миокарда. Они относятся к ААП выбора для лечения желудочковой экстрасистолии вследствие гликозидной интоксикации. Кроме того, эти препараты используют при аритмиях центрального происхождения и нарушениях сердечного ритма, возникающих при анестезии и операциях на сердце. Подгруппа IC. Морицизин, этацизин, пропафенон, лаппаконитина гидробромид используют как для профилактики, так и для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий.
Их эффективность сравнима с эффективностью ААП IA класса.

ААП II класса . Пропранолол и другие β-блокаторы используют прежде всего для лечения наджелудочковой экстрасистолии и тахикардии, а также синусовой тахикардии при гипертиреозе или гиперкинетическом синдроме. У больных, перенесших ИМ, эти ААП обычно не уменьшают количество желудочковых экстрасистол, позволяют уменьшить частоту внезапной смерти. Поэтому эти ААП считают неотъемлемой частью терапии таких больных. Другие показания. β-Блокаторы имеют широкую область применения и могут использоваться для лечения стенокардии, острого ИМ, АГ , а также сердечной недостаточности. ААП III класса. Эти ААП (прежде всего амиодарон и СОТАЛОЛ ) являются наиболее эффективными средствами для лечения желудочковых нарушений ритма, в том числе опасных для жизни.

Учитывая широкую распространенность побочных эффектов, в особенности при лечении амиодароном, эти ААП используют только у больных с опасными для жизни, прогностически неблагоприятными аритмиями (например, устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардией или после реанимации по поводу аритмической клинической смерти у больных с органической патологией миокарда). ААП IV класса. Эти ААП чаще всего используют при наджелудочковых тахикардии и экстрасистолии. Верапамил – эффективное средство купирования пароксизмальной реципрокной наджелудочковой тахикардии. Однако его практически не используют для лечения ФП. Другие показания. Антагонисты кальция группы верапамила могут также использоваться для лечения стенокардии и АГ, особенно у больных с противопоказаниями к назначению β-блокаторам [ 68 ]. Другие ААП ( IV класс B , Marcus )

Помимо описанных выше ААП, относящихся к I–IV классам , в клинической практике для лечения и профилактики аритмий используют еще три препарата, не вошедших в известную классификацию E.M.Vaughan Williams - B.N. Singh - D.C. Harrison . Сердечные гликозиды. Антиаритмическое действие сердечных гликозидов связано с основным механизмом их действия — блокадой K+-Na+–АТФ-азы, что сопровождается уменьшением потенциала покоя клеток миокарда и проводящей системы сердца, а также скорости начальной деполяризации сердечного волокна (фаз 0 ПД). Кроме того, имеет значение характерный для сердечных гликозидов ваготропный эффект, который приводит к увеличению рефрактерности АВ-соединения. В связи с этими свойствами сердечных гликозидов они могут применяться: а/ для купирования реципрокных АВ-тахикардий, хотя эффективность сердечных гликозидов в этих случаях ниже, чем верапамила и аденозина (АТФ) (см. ниже); б/ для контроля ЧСС при ФП. Применение сердечных гликозидов в качестве ААП целесообразно при наличии у больных признаков систолической дисфункции ЛЖ. Аденозин (АТФ) угнетает проведение по АВ-соединению и автоматизм СА-узла, преимущественно за счет гиперполяризации клеточной мембраны (увеличение отрицательных значений трансмембранного потенциала покоя) .

АТФ является препаратом выбора для купирования реципрокных АВ-тахикардий. Следует помнить, что аденозин обладает кратковременным купирующим эффектом, так как очень быстро метаболизируется тканями и форменными элементами крови. При внутривенном введении АТФ часто развивается кратковременные побочные эффекты: гиперемия кожи, головокружение, боль в груди, одышка. Иногда возникают синусовая брадикардия и преходящие АВ-блокады. Антагонистами аденозина являются теофиллин и другие ксантиновые производные, которые способны связываться с аденозиновыми рецепторами и быстро купировать нежелательные эффекты аденозина. Сульфат магния используют преимущественно для купирования ЖТ типа “пируэт”, а также ЖТ, рефрактерных к другим антиаритмическим средствам, особенно в тех случаях, когда имеется гипокалиемия. Здесь говорится о дозах и способах применения тех лекарственных средств, которые реально имеются в арсенале врачей скорой помощи или лечебно-профилактических учреждениях.

Клинические эффекты ААП I группы .

Традиционно используются для купирования ФП . Эффективность ритмилена, хинидина , новокаинамида примерно одинакова. Использование этих препаратов нежелательно при исходных нарушениях проводимости и на фоне СССУ. Ваголитическое действие препаратов I гр. может привести к возникновению трепетания предсердий с коэффициентом проведения 1:1 , желудочковой тахикардии типа « пируэт » . Их кардиодепрессивное действие необходимо учитывать у больных с нарушением сократительной функции миокарда, при ОИМ. Данные препараты отменяют при уширении QRS более чем на 50 % , или удлинении инт. QT более чем на 25 % . . В соответствии с рекомендациями [ 9 ] препараты 1С класса являются первой линией средств лечения ФП при отсутствии органического поражения сердца. Р.Н.Фогорос (1997), например, даже считает, что «в отсутствие заболевания сердца препараты класса I «С» имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью при лечении предсердных аритмий». Более того, при лечении нарушений ритма у больных с заболеванием сердца применение бета-блокаторов и амиодарона эффективно далеко не у всех.

Бета-блокаторы вообще обладают довольно умеренной антиаритмической эффективностью, а у амиодарона, несмотря на высокую эффективность, имеются много противопоказаний и экстракардиальных побочных эффектов.

Хинидин.

В прошлом эталонный препарат I гр. А . Современная пролонгированная форма выпуска - кинидин-дурулес .Часто применяется схема назначения 1400 мг в сутки, по 200 мг с интервалом 2 часа. Предварительно дается пробная доза 100 мг . Некоторые авторы получали восстановление синусового ритма у 95 % больных . В большинстве случаев купирование ФП происходит в первые сутки лечения. Ранее применялась доза 2400 мг/с . При мониторировании может наблюдаться ,, переходный ритм,, - эпизоды трепетания предсердий, узловой ритм, ритм коронарного синуса. В этом случае хинидин не отменяют. ФП переходит в синусовый ритм с ЧСС 60-80 в 1 мин. Брадикардия может быть первым признаком СССУ. Побочные эффекты - тошнота, рвота, понос, падение АД / ,,хинидиновые,, обмороки / . У пожилых больных, а также имеющих ХСН - из-за снижения клиренса хинидина - требуется снижение суточной дозы на 25% .

Способность препарата удлиннять инт. QT может привести к появлению ранней желудочковой экстрасистолии , повышению риска ПЖТ типа ,, пируэт,, .

Этот тип аритмии может привести к летальному исходу . Неотложная помощь-

введение раствора 25 % сульфата магния 2-4 гр. за 1-2 мин. . Либо наружная

ЭКС до элиминации хинидина .

Для урежения ЧСС хинидин часто сочетают с изоптином или с БАБ . При сочетании хинидина с сердечными гликозидами возрастает риск гликозидной интоксикации, особенно у пожилых больных. Запомните. Фенобарбитал понижает активность хинидина.

Новокаинамид.

Часто применяется в/венно для купирования неосложненной ФП , незаменим для скорой помощи. Эффективность в первые сутки ФП может достигать 90 % , на вторые- только 33% ( www.meduniver.com ). Обычно вводится в дозе 5—10 мл 10% раствора новокаинамида в/в струйно за 4-5 мин. каждые 20 мин. , но не более 2,5 гр. с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

Предварительное введение 10 мг реланиума потенцирует действие НА / Зайцев ОГ , 1988/. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД , он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина ( мезатона ).

К побочным эффектам относятся:

а/ аритмогенное действие - желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT ( на ЭКГ можно видеть постепенное прогрессирующее расширение комплекса QRS, а затем возникновение трепетания и мерцания желудочков). б/ замедление атривентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса);

в/ артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия);

г/ головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; д/ аллергические реакции.

Противопоказаниями к применении НА являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала QТ и указания на эпизоды пируэтной тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженом АД в один шприц с НА набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина). У пожилых больных такое сочетание может вызывать резкий подъем АД и даже приступ ОЛЖН. Поэтому желательно уменьшить дозу НА.

Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Клинические случаи. Одной из потенциальных опасностей применения новокаинамида для купирования ФП является возможность трансформации ФП в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Это связано с тем, что новокаинамид, являющийся блокатором Na+ каналов, вызывает замедление скорости проведения возбуждения в предсердиях и одновременно увеличивает их эффективный рефрактерный период.

Это приводит к тому, что количество циркулирующих в них волн возбуждения в предсердиях начинает постепенно уменьшаться и непосредственно перед восстановлением синусового ритма может сократиться до одной, что соответствует переходу ФП в трепетание предсердий. Для того, чтобы избежать такого осложнения во время купирования ФП с помощью новокаинамида, рекомендуется перед началом его применения ввести в/в 2,5 – 5,0 мг верапамила (изоптина). С одной стороны это позволяет замедлить скорость проведения возбуждений по АВ соединению, и таким образом, даже в случае трансформации ФП в трепетание предсердий, избежать выраженной тахисистолии желудочков. С другой стороны, у небольшого числа больных верапамил сам может оказаться достаточно эффективным ААП для купирования фибрилляции предсердий [ 3] .

Дизопирамид .

Вводится в/ венно струйно 100-150 мг в течение 5 мин . При необходимости повторяют введение 50-100 мг через 2 часа. ФП купирует через 15-60 мин до 60% больных .

При приеме внутрь разовая доза 100-400 мг, средняя суточная доза 600-800 мг.

Воздействуя на систему эйкозаноидов , дизопирамид восстанавливает электрическую стабильность кардиомиоцитов, блокируя рецепторы к тромбоксану А2 .

Побочные действия:

1.Вазоконстрикция, повышение ОПСС, увеличение ДАД на 5-20 мм Ну.

2.Отрицательное инотропное действие , возникновение либо нарастание симптомов

ХСН у больных с дисфункцией ЛЖ .

3.Холинолитическое действие- сухость во рту ,нарушения зрительной аккомодации,

Запоры, острая задержка мочи.

4.Замедление АВ- проводимости.

Редкие осложнения - острый психоз, холестатическая желтуха, гипогликемия.

Относительные противопоказания:

1.Синусовая брадикардия, включая СССУ.

2.Нарушение внутрижелудочковой и АВ- проводимости.

3.Выраженная сердечная недостаточноть .

В соответствии с рекомендациями [ 9 ] препараты I ,,С,, класса /этацизин , пропафенон / являются первой линией средств лечения ФП при отсутствии органического поражения сердца . R.N.Forogos считает , что у этой группы больных указанные препараты имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью .

Этацизин . Этацизин угнетает процесс восстановления быстрых натриевых каналов с внутренней и наружной стороны мембраны кардиомиоцитов ,частично тормозит медленный входящий кальциевый ток. Повышает порог ФП и желудочков , уменьшает спонтанную диастолическую деполяризацию эктопических очагов , замедляет проведение возбуждения по проводящей системе миокарда, включая аномальные пути ; оказывает ваголитическое действие, умеренный отрицательный инотропный эффект на миокард ( Мрочек А.Г. ) [ 10] . Удлиняет интервал P-R, расширяет комплекс QRS в зависимости от дозы. Не изменяет интервал QT , исходное АД. Быстро всасывается из ЖКТ , определяется в крови через 30-60 минут, достигает максимальной концентрации через 3 часа . Прием этацизина однократно в дозе 100 мг восстанавливает синусовый ритм при ФП у большинства пациентов . Эффективность применения снижалась, если препарат назначался дважды по 50 мг с интервалом 3 часа и более . Препарат не влияет на ЧСС даже у больных с выраженной брадикардией / кроме СССУ/ . Не рекомендуется применять при СА- блокаде, АВ- блокаде 2-3 степени, блокаде ножек пучка Гиса, ХСН ( при ФВ менее 40 % ), нарушениях функции печени и почек. Этацизин сочетается с кордароном , дигоксином и БАБ. Глютаминовая кислота нивелирует кардиодепрессивное действие этацизина. Препарат разрешен для применения у беременных ( класс B , по версии FDA, 1994, США ).Применение этацизина может провоцировать изменения на ЭКГ типичные для синдрома Бругада [ 74].

Пропафенон. Эффекты пропафенона ( По данным М.Ю. Гилярова ).

1. Восстанавливает синусовый ритм, благодаря:

-блокаде натриевых каналов (угнетение re-entry механизма - механизма развития фибрилляции и трепетания предсердий).

-прямому мембраностабилизирующему действию на кардиомиоциты.

-обладает в-адреноблокирующей активностью, свойствами IV класса (блокада "медленных" Ca2+ каналов ).

2. Препятствует рецидивированию аритмии:

-замедляет прохождение импульса в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле, волокнах Пуркинье;

-угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антеградном направлениях;

-повышает порог возбуждения желудочков.

3. Обеспечивает контроль эффекта: короткий период полувыведения позволяет легко управлять лечением. Начало действия ч/з 1 час; максимум эффекта - ч/з 2-3 часа; продолжительность - 8-12 часов.

Терапия пропафеноном эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий [ 11] , амиодороном- у 76% пациентов [ 12] .

Внесердечные побочные эффекты при терапии пропафеноном : встречаются в 6 раз реже, чем при терапии амиодароном [13] .

Табл.4. Терапия пропафеном. Показания.

Показания Противопоказания
 Желудочковые аритмии.

 Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии менее суток.

 Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии по типу re-entry с вовлечением АВ узла или дополнительных путей проведения, когда другая терапия не эффективна или противопоказана

 Повышенная чувствительность к ААП

 ХСН

 Кардиогенный шок

 Выраженная брадикардия

 ФВ < 35%

 Первые 3 месяца после ИМ

 Выраженные САБ, АВБ, внутрижелудочковая блокады, СССУ

 Выраженная артериальная гипотензия

 Гипо- и гиперкалиемия

 ХОБЛ

 Миастения

 Нарушение функции печени и почек

 Возраст до 18 лет, : лактация : ГТЛЖ более 14 мм

Альтернативой тактики лечения может быть назначение нагрузочной дозы

таблетированных ААП, что позволяет добиться восстановления ритма не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях – стратегия «таблетка в кармане». Использование ААП per os для восстановления ритма, может значительно улучшить качество жизни пациентов с персистирующей формой ФП. Результаты последних исследований показали высокую эффективность пропафенона при восстановлении и удержании синусового ритма и согласно последним «Рекомендациям по диагностике и лечению ФП», пропафенон относится к препаратам первого ряда для проведения фармакологической кардиоверсии при персистирующей форме ФП (Класс I, уровень доказательности А).

В более ранних контролируемых исследованиях [ 14,15 ] была продемонстрирована достаточно высокая эффективность пропафенона первые 6 часов у госпитализированных больных, причем выявленный эффект превосходил не только плацебо, но и амиодарон, а также хинидин с дигоксином . Выбранный временной интервал в 6 часов соответствовал представлению, показанном в ряде исследований [ 16,17 ] , что после 6 часов уровень эффективно­сти перорального приема препаратов I С класса сравним с плацебо. В целом можно констатировать, что использование данного подхода представляется эффективным и безопасным методом купирования редких эпизодов ФП после селекции пациентов по базовым клиническим признакам и результатам стационарной терапии . Естественно, что число эпизодов ФП не уменьшилось, поскольку данная стратегия направлена на выбор оптимальной, амбулаторной , безопасной, самостоятельно проводимой купирующей терапии.

Тактика применения пропафенона при ФП [ 2 ] . Преимущества использования стратегии «таблетка в кармане»:

1. Наиболее эффективна у пациентов с редкими пароксизмами ФП, когда тактика

лечения может сводиться только к назначению купирующей антиаритмической

терапии.

2. Быстрое восстановление синусового ритма после приема пропафенона

(эффективность 56-83%), отсутствие тяжелых побочных эффектов.

3. Отсутствие необходимости в госпитализации, что позволяет значительно улучшить качество жизни больных.

4. Самостоятельно купировать аритмию самим больным в амбулаторных условиях, уменьшая стоимость затрат на медицинское обслуживание.

5. Первый прием нагрузочной дозы пропафенона должен быть произведен под

наблюдением лечащего врача, после чего можно рекомендовать использовать

пропафенон амбулаторно для купирования пароксизмов ФП.

6. Абсолютными противопоказаниями для назначения пропафенона являются

Дисфункция сино-атриального или АВ узлов, блокада НПГ, удлинение

интервала QT, синдром Бругада, острый коронарный синдром (ОКС) и

декомпенсированная ХСН.

7. Относительными противопоказаниями для его назначения могут быть хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – бронхиальная астма и обструктивный бронхит.

Табл.5. Кому подходит "таблетка в кармане":

Подходит: Не подходит:
 Продолжительность эпизода ФП менее 48 часов

 ЧСС > 70/мин

 АД систолическое > 100 мм Hg

 Хорошая переносимость ФП (нет одышки, обмороков)

 Частота приступов 12 в год

 QRS >120 мс

 PQ

<< | >>

Еще по теме Место ААП в терапии ПФФП.:

  1. 8. Классификация ААП.
  2. Проаритмический эффект ААП.
  3. 7.Диагностическое обследование ( минимальное ) пациента с ПФФП.
  4. 5. Клинические варианты ПФФП.
  5. ТЕХНИКА РЕГРЕССИОННОЙ ТЕРАПИИ
  6. ДОСТОВЕРНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ РЕГРЕССИОННОЙ ТЕРАПИИ.
  7. Теория и терапия неврозов
  8. Отцовский принцип в терапии
  9. Терапия регрессии в прошлую жизнь (РПЖ)
  10. Уровень депрессии и риск электрошоковой терапии по поводу ЖТ/ФЖ
  11. Глава 6. Сердечная ресинхронизирующая терапия
  12. Индивидуальная терапия ПТСР