Приложение 1. Критерии инфаркта миокарда

Критерии ОИМ

Термин “ИМ” используется при наличии признаков некроза миокарда в клинической ситуации, указывающей на наличии ишемии миокарда. При этом для диагностики ИМ достаточно одного из следующих критериев.

1. Повышение и/или снижение уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови (предпочтительно сердечных тропонинов), если их концентрация, как минимум, в одной пробе крови превышает верхнюю границу нормы, принятую в данной лаборатории^[4], и имеется, как минимум, одно из следующих свидетельств ишемии миокарда:

а) клиническая картина ишемии миокарда;

б) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда (возникновение смещений ST-T, блокады ЛНПГ);

в) появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце;

д) выявление тромба в коронарной артерии при КАГ или патологоанатомическом исследовании.

2. Сердечная смерть на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно островозникшим подъемом сегмента ST или островозникшей блокадой ЛНПГ, в случаях, когда летальный исход наступил до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.

3. По соглашению, наличие ОИМ при ТБА констатируется при повышении сердечного тропонина >5 раз от ВГН¹ у больных с исходно нормальными значениями этого показателя или при его повышении >20% от исходного, когда исходный уровень сердечного тропонина был повышен и стабилен или снижался, в сочетании, как минимум, с одним из следующих признаков: симптомы, предполагающие ишемию миокарда; новые ишемические изменения или новая блокада ЛНПГ на ЭКГ; ангиографическая потеря проходимости крупной коронарной артерии, или боковой ветви, или феномен slow-/no-flow, или эмболизация; новая потеря жизнеспособного миокарда или новые зоны нарушения сократимости, выявленная при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.

4. Тромбоз стента, приведший к ИМ, диагностируется при наличии соответствующих свидетельств при КАГ или патологоанатомическом исследовании при наличии ишемии миокарда в сочетании с подъемом и/или снижением уровня маркеров некроза миокарда в крови, когда, как минимум, одно значение превышает ВГН¹.

5. По соглашению, наличие ОИМ при операции КШ констатируется при повышении сердечного тропонина >10 раз от ВГН¹ у больных с исходно нормальными значениями этого показателя в сочетании, как минимум, с одним из следующих признаков: новые патологические зубцы Q или новая блокада ЛНПГ на ЭКГ; ангиографически документированная новая окклюзия шунта или коронарной артерии; новая потеря жизнеспособного миокарда или новые зоны нарушения сократимости, выявленные при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.

Критерии ранее перенесенного ИМ

- Появление патологических зубцов Q на ЭКГ. Больной может помнить или не помнить предшествующие симптомы. Биохимические маркеры некроза миокарда могут нормализоваться в зависимости от времени, прошедшего с момента начала ИМ.

- Полученные с помощью визуализирующих методов свидетельства потери жизнеспособного миокарда в виде участка истончения стенки с нарушением локальной сократимости при отсутствии указаний на их неишемическую природу.

- Признаки перенесенного ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Особенности биохимической диагностики ИМ

Для диагностики ИМ следует использовать сердечные тропонины Т или I (предпочтительно) или массу МВ КФК. На активность МВ КФК или общую КФК можно ориентироваться только в случаях, когда определение сердечных тропонинов или массы МВ КФК не доступно.

Первое опредение сердечного тропонина должно быть выполнено при поступлении в стационар; при отсутствии клинически значимого повышения показателя необходимо повторное определение через 6-9 часов, а в отдельных случаях (у больных с клиническим подозрением на ОКС и сохраняющимися неясностями при диагностике) еще и через 12-24 часа от первоначальной оценки показателя.

Для диагностики ИМ после ЧКВ или операции КШ, уровень маркеров некроза миокарда в крови следует определить до вмешательства, а затем через 3-6 часов и, возможно, через 12 часов после него.

В случаях, когда уровень сердечного тропонина в крови остается повышенными после недавно перенесенного ИМ, диагноз повторного ИМ выставляют при подъеме сердечного тропонина не менее чем на 20% от уровня, отмеченного сразу после ангинозного приступа (при условии, что временной интервал до повторного забора крови составляет, как минимум, 3-6 ч).

При использовании высокочувствительных методов определения сердечного тропонина имеются следующие особенности:

- Если через 6 часов от начала симптомов уровень сердечного тропонина в крови ниже ВГН, диагноз ИМ может быть отвергнут.

- Если уровень сердечного тропонина в крови выше ВГН или не превышает ВГН в первые 6 часов от начала симптомов заболевания, необходимо повторное определение через 3 часа. При повышении на определенную величину от исходного (конкретное значение зависит от метода определения и обычно указывается производителем реактива) может быть диагностирован ИМ при условии, что хотя бы при одном определении уровень сердечного тропонина в крови превысил ВГН.