<<
>>

Проаритмический эффект ААП.

Как известно, фармакологический подход к лечению ФП должен осуществляться не только с учетом предполагаемого положительного исхода кардиоверсии, но и на основании грамотной оценки потенциального риска (L.L.Mackstaller, J.S.Alpert, 1997), обусловленного применением ААП.

Возможное развитие нежелательных побочных реакций наряду с потенциальным проаритмогенным действием ААП может поставить под сомнение безопасность лечения, являющуюся одним из ключевых принципов фармакологического купирования ФП.

Выделяют два основных варианта аритмогенного эффекта: возникновение новой формы нарушения ритма и усиление (аггравация) исходной аритмии. Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10% для каждого препарата и наиболее высока у больных с тяжелыми, опасными для жизни желудочковыми аритмиями, особенно при наличии признаков органического поражения миокарда с нарушением функции левого желудочка. Аритмогенный эффект препаратов нередко представляет опасность для жизни. Действие препаратов расценивается как проаритмическое в случаях появления блокад, ухудшения исходной аритмии или возникновения новой, уширения QRS на 50%, удлинения интервала QT .

Исследование и клинический опыт показывают, что при длительной антиаритмической терапии примерно в 10% случаев встречаются угрожающие жизни проаритмические эффекты. При этом проаритмическое действие выражается в инициировании нового, до сих пор не наблюдаемого у данного пациента нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются даже мерцание и трепетание желудочков сердца. Следовательно, противоаритмический или аритмогенный эффекты могут обусловить непосредственную угрозу для жизни пациента .

Правило 1.

Чем выше эффективность ААП, тем выше вероятность аритмогенного действия.

Правило 2. Опасность антиаритмической терапии возрастает с увеличением выраженности аритмии и степени нарушения функции миокарда.

Особенно велик риск для пациентов, у которых уже имеются сердечно-сосудистые заболевания. К ним относятся: больные с низкой фракцией выброса, с сердечной недостаточностью, с прогрессирующей ИБС , кардиомиопатиями. В группу риска входят также пациенты с нарушениями электролитного обмена или люди, потребляющие постоянно алкоголь. Правда, проаритмические эффекты ААП не всегда жизнеугрожающи. Иногда они выражаются в умеренных экстрасистолах или нарушениях проводимости.

Наиболее известным классическим вариантом аритмогенного эффекта является возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт» у больных, принимающих хинидин. Частота возникновения этой аритмии достигает 3%. Случаи развития опасных желудочковых тахиаритмий вплоть до фибрилляции желудочков были описаны на фоне приема практически любого антиаритмического препарата. Макаров И.М. установил, что этацизин может провоцировать ЭКГ- признаки синдрома Бругада [ 62] . ААП могут модифицировать маркеры риска внезапной смерти. Так, прокаинамид, амиодорон и БАБ снижают амплитуду альтернации зубца Т, прием флекаинида может ее увеличить.

ВЫВОД: пациенты , длительное время принимающие ААП , требуют постоянного и тщательного наблюдения и контроля.

Таблица 13. Типы проаритмий и блокад проведения во время лечения ФП различными ААП в соответствии с классификацией E.M.Vaughan Williams - B.N. Singh - D.C. Harrison ( http://www.torsades.org) .

А. Желудочковая проаритмия

Тахикардия типа “пируэт (препараты VW классов IA и III)

Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты VW класса IС)

Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия/ФЖ без удлинения интервалов QT (препараты VW классов IA, IC и III)

Б. Предсердные проаритмии

Стимул для возобновления МА (препараты VW классов IA, IC и III)

Перевод МА в трепетание предсердий (обычно препараты VW класса IC)

Увеличение порога дефибрилляции (потенциальная проблема с препаратами VW класса IC)

В. Нарушения проведения и формирования импульса

Увеличение частоты сокращений желудочков во время ФП (препараты VW класса IA и IC)

Улучшение проведения по дополнительному проводящему пути (дигоксин, внутривенный верапамил или дилтиазем)

Дисфункция синусового узла и атриовентрикулярная блокада (почти все препараты)

Таблица 14.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕПАРАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ ПРОАРИТМОГЕННЫМ ПОТЕНЦИАЛОМ

препарат период полужизни лекарственная группа
ацекайнид 4-15ч антиаритмик
ацепромазин 20-40ч фенотиазин (нейролепт)
алинидин 4,2ч антиаритмик
амитриптилин 31-46 трицикл. антидепрессант
амоксапин 8-30 трицикл. антидепрессант
априндин 20-27 антиаритмик
астемизол 7-11дней антигистаминный
атропин антихолинэргический
азитромицин 2,5-3,5ч антибиотик
барукайнид 13ч антиаритмик
бепридил 24ч антагонист кальция
бретилиум 4-17ч антиаритмик
бутаперазин 20-40ч нейролептик
хлорпроэтазин 20-40ч нейролептик
цибензолин 7-8ч антиаритмик
ципрофлоксацин 3-6ч антибиотик
цизаприд 6-12 прокинетик
кларитромицин 3-7ч антибиотик
кломипрамин 54-77 трицикл. антидепрессант
циклобензаприн 24-72ч миорелаксант
десипрамин 12-30ч трицикл. антидепрессант
дипрафенон 1,2-1,5ч антиаритмик
дизопирамид 4-10ч антиаритмик
досулепин 14-24ч трицикл. антидепрессант
доксепин 8-24ч трицикл. антидепрессант
энканид 6-12 антиаритмик
эритромицин антибиотик
флекаинид ацетат 6,8-11,8ч антиаритмик
флюфеназин 33ч (деканоат-14-26дн) фенотиазин
галофантрин 1-6дн антималярийный
галоперидол 13-40ч (деканоат-3нед) антипсихотический
гидроксизин 3-30час антианксиотический
имипрамин 6-36ч трицикл.
антидепрессант
индекаинид 10ч антиаритмик
кетансерин 13-35ч антигипертензивный
левофлоксацин 6-8ч антибиотик
лидокаин 1-2ч антиаритмик
лофепрамин 1,7-2,5ч трицикл. антидепрессант
лоркаинид антиаритмик
мезоридазин 20-40ч фенотиазин
метотримепразин 15-30ч фенотиазин
мексилетин 12ч антиаритмик
морицизин 3,5ч антиаритмик
норфлоксацин 2-4ч антибиотик
нортриптилин 18-44ч трицикл. антидепрессант
офлоксацин 5-7,5ч антибиотик
пентамидин изетионат 9,5ч антипротозойный
перфексилин малеат 2-6дн антиангинальный
перфеназин 20-40ч фенотиазин
фенитоин 7-42ч антиаритмик
пимозид 55ч антипсихотический
пипотиазин 20-40 фенотиазин
пирменол 7,6-10,5ч антиаритмик
пробукол неск мес холестерол-понижающие
прокаинамид 2,5-9ч антиаритмик
прохлорперазин 20-40ч фенотиазин
промазин 20-40ч фенотиазин
прометазин 5-14ч фенотиазин
пропафенон 2-23ч антиаритмик
пропиомазин 12ч фенотиазин
протриптилин 68-89ч трицикл.антидепрессант
хинидин 6-12ч антиаритмик
хинин 4,1-26ч антималярийный
рисперидон 3-30ч антипсихотический
сертиндол 3дн антипсихотический
соталол 10-15ч антиаритмик
спарфлоксацин 16-30ч антибиотик
тедисамил 10ч антиаритмик,антиангинальн
терфанадин 16-23ч н1-антагонист
тиэтилперазин 20-40ч фенотиазин
тиоридазин 20-40ч фенотиазин
токаинид 11-23ч антиаритмик
толтеродин 1,9-3,7ч антиспазматич урологич
трифлюоперазин 20-40ч фенотиазин
тримипрамин 7=30ч трицикл.антидепрессант

Nota bene.

Антиковульсанты , при применении у больных судорожным синдромом, могут угнетать АВ- проводимость и спровоцировать синкопальные состояния, асистолию ( приступы Морганьи-Эдемса-Стокса ).

Итак, любое применение ААП сопряжено с повышенным риском осложнений- проаритмическое действие, появление или усугубление дисфункции синусового узла, блокад проведения, сердечной недостаточности . Для повышения безопасности лечения необходимо:

При использовании ААП класса IA и III не допускать увеличения корригированного интервала QT более 520 с (с возможным исключением для амиодарона);

при использовании ААП класса IC не допускать увеличения длительности комплекса QRS более чем на 150% от измеренного до начала лечения;

не допускать возникновения гипокалиемии и гипомагниемии;

поскольку первоначально безопасный препарат может стать проаритмическим, если у больного разовьется ИБС или сердечная недостаточность, или он начнет принимать другие лекарственные средства, которые в комбинации могут быть аритмогенными, необходима настороженность не только в отношении потери сознания, но и в отношении появления стенокардии, одышки, а также одновременного приема других препаратов, удлиняющих интервал QT;

периодически оценивать функцию почек и левого желудочка.

В большинстве случаев прием ААП следует начинать в стационаре. Исключение может быть сделано только для лиц без серьезного заболевания сердца, с нормальным исходным интервалом QT, без выраженной брадикардии, дисфункции синусового узла и блокад проведения, при отсутствии гипокалиемии и гипомагниемии, а также других факторов риска проаритмии. Обычно речь идет о пропафеноне, соталоле и амиодароне, реже – о дизопирамиде; хинидин и прокаинамид вне стационара назначать не следует.

Таблица 15. Данные российских авторов.

<< | >>
Источник: В.А.Раповец. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пособие для врачей. . 2011

Еще по теме Проаритмический эффект ААП.:

  1. 8. Классификация ААП.
  2. Место ААП в терапии ПФФП.
  3. 2. Спрос и предложение на рынке труда. Специфика кривых спроса и предложения. Механизм перераспределения рабочей силы. Эффект дохода, эффект замещения
  4. 4.2. Внешние эффекты. Теорема Коуза
  5. Эпициклы Птолемея и эффект Джанибекова
  6. Антиаритмические эффекты калия
  7. Эффект сотой обезьяны
  8. § 4. Эффект масштаба
  9. ЭКСТРАСЕНСОРНОЕ ВОСПРИЯТИЕ: ЭФФЕКТ СПАДА
  10. 1. Эффекты, объясняющие действие закона спроса Полезность
  11. ЭКСТРАСЕНСОРНОЕ ВОСПРИЯТИЕ: ЭФФЕКТ СМЕЩЕНИЯ
  12. Виды эффектов в экономики качеством.