1. Профилактика ХСН

Учитывая все большую распространенность ХСН в мире, в том числе и в Российской Федерации, крайнюю тяжесть и злокачественность течения этого синдрома, а также принимая во внимание колоссальные затраты на его лечение, следует обратить особое внимание на проблему профилактики развития ХСН.

Современный взгляд на проблему предполагает наличие возросшей роли комбинации различных факторов, которые способны многократно увеличивать риск развития ИМ и ХСН [34]. Сочетание АГ, ожирения, которое существенно увеличивается, в том числе и в российской популяции, инсулинорезистентности, дислипидемии, нередко определяемое, как метаболический синдром, является основой развития многих ССЗ, включая ХСН.

Как известно, повышенное АД является самой частой причиной развития ХСН. Это было продемонстрировано как в США [35], так и в Европе [27]. В России, по результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет, повышенное АД ассоциируется с развитием ХСН не менее чем в 80% случаев, что отражает малую эффективность лечения АГ [28, 29]. Во Фрамингемском исследовании наличие САД более 140 ммрт. ст. ассоциировалось с 4-кратным повышением риска развития ХСН [36]. Соответственно постулатом можно считать тот факт, что успешное лечение АГ - это наиболее эффективная профилактика развития ХСН (уровень доказанности А).

Среди препаратов для лечения АГ, позволяющих эффективно предотвращать развитие ХСН, можно выделить иАПФ, АРА, β-АБ, диуретики и их комбинации, в то время как использование блокаторов кальциевых каналов и α-адрено-блокаторов выглядит менее предпочтительным [41-43].

Исследования последних лет выявили, что и внутри классов имеются различия в действии разных препаратов. Так, в исследовании PROFESS, АРА телмисартан не продемонстрировал способности снижать риск ХСН [44].

Наиболее ярким обоснованием успешной профилактики ХСН у пациентов с повышенным АД даже в самых старших возрастных группах (свыше 80 лет) можно считать результаты исследования HYVET, в котором лечение тиазидоподобным диуретиком индапамидом и его комбинацией с иАПФ периндоприлом снижало риск развития ХСН на 64% [45].

Особенно важен контроль давления у больных, перенесших ОИМ, у пациентов с наличием гипертрофии ЛЖ, перенесенным инсультом и другими осложнениями, т. к. это наиболее обоснованный способ предотвращения развития ХСН [38,46-49]. Более подробно с принципами диагностики и лечения АГ можно ознакомиться в соответствующих реко-мендацияхВНОК [50, 51]. 1.2. Лечение ИБС

Лечение пациентов с ИБС, которая является вторым по значимости ФР ХСН, также крайне важно в плане профилактики ХСН [12, 28]. В настоящем разделе речь идет о пациентах с ИБС, не имеющих структурных изменений сердца (нормальную ФВ ЛЖ). Следует подчеркнуть, что не имеется данных о профилактике ХСН с помощью трех классов лекарств, наиболее часто применяемых для лечения стенокардии - нитратов, β-АБ и блокаторов медленных кальциевых каналов (класс рекомендаций III, уровень доказанности А). В то же время имеются неопровержимые доказательства предотвращения ХСН при применении различных иАПФ (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).

Полученные в последние годы данные позволяют выделить профилактические свойства АРА. Так, валсартан в исследовании JIKEY продемонстрировал способность достоверно на 46% снижать риск ХСН у больных ИБС [54]. Нужно отметить, что не все представители класса АРА выглядят одинаково в качестве средств профилактики ХСН. Телмисартан в исследованиях ONTARGET и TRANSCEND, а также ирбесартан в протоколе I-PRESERVE не показали способности к снижению риска ХСН у больных ИБС, в том числе иприХСН-ССФ [55-57].

После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН можно использовать различные нейрогормональные модуляторы β-АБ [58, 59], иАПФ [60-62], АРА [63] и антагонисты альдостерона [64]. Причем сочетание β-АБ с блокадой ренин-ангиотензиновой системы увеличивает эффект терапии [63, 65].

Сведений о профилактике ХСН при применении аспирина у больных, перенесших ОИМ, и тем более у пациентов с хроническими формами ИБС нет. Напротив, его использование может приводить к росту числа госпитализаций в связи с обострением ХСН (класс рекомендаций ПА, уровень доказанности В) [66, 67].

Еще одним важнейшим средством профилактики ХСН у больных с различными формами ИБС являются статины, что доказано в исследованиях с симвастатином и правастати-ном [68-70]. Сегодня статины рекомендуются в качестве профилактики ХСН у пациентов с коронарной болезнью сердца (класс рекомендаций ПА, уровень доказанности А). О возможности применения статинов в лечении ХСН будет сказано ниже в соответствующем разделе. Более подробно ознакомиться с принципами лечения коронарной болезни сердца можно в соответствующих рекомендациях ВНОК по лечению ИБС и по лечению дислипидемий [71-73]. 1.3. Сахарный диабет

Нет сомнений, что наличие СД и даже просто инсулино-резистентности предрасполагает к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [74, 75].

Мета-анализы последних лет показывают достоверное преимущество метформина в профилактике ХСН у больных СД и в лечении больных с сочетанием ХСН и СД перед другими сахароснижающими средствами [84, 85]. Не было отмечено и достоверного роста случаев лактоацидоза, что привело в США к отмене ограничений по использованию метформина у больных ХСН [86]. Положительные результаты лечения больных с сочетанием ХСН и СД метформином были получены в российском проспективном исследовании РЭМБО [87]. Среди основных средств лечения ХСН преимущество имеют иАПФ и АРА, которые уменьшают риск развития диабета, с одной стороны [88], и уменьшаютшансы на развитие ХСН у больных СД [89]. В то же время применение β-АБ и диуретиков может ухудшать течение СД (уровень доказанности В) [47, 90]. Учитывая, что положительные эффекты БАБ при СД сохраняются, отказываться от такой терапии у больных, перенесших ОИМ и имеющих симптомы ХСН, нецелесообразно [91]. В данном случае выбор должен быть сделан в пользу бисопролола, не ухудшающего чувствительности тканей к инсулину [92], или карведилола, снижающего инсулинорезистентность [93]. Карведилол имеет достоверные преимущества перед метопрололом по контролю уровня сахара, а также по снижению риска прогрессирования диабета и появления новых случаев диабета у больных с уже развившейся ХСН (класс рекомендаций ПА, степень доказанности В) [94,95]. 1.4. Клапанные пороки сердца

Одна из наиболее обсуждаемых в России проблем в связи с ХСН - определение типа расстройств гемодинамики и вариантов лечения больных с клапанными порками сердца. Хотя никаких реальных обсуждений тут быть не может.

При недостаточности клапанов оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности митрального клапана у больных с дилатациооной кардиомиопатией [96,97]. Хотя в случаях аортальной и митральной недостаточности терапия артериолярными вазодилататорами (гидралазин, нифедипин) может уменьшать степень регургитации и структурных изменений камер сердца на предоперационном этапе лечения (уровень доказанности В) [30, 98-100]. 1.5. Другие факторы риска

Специальных исследований по профилактике ХСН с помощью ограничения курения и приема алкоголя или снижения массы тела не проводилось, поэтому уровень доказанности этих мероприятий не превышает степени доказанности С. В то же время имеются сведения о прямой зависимости ожирения и развития ХСН [101]. Это позволяет рекомендовать снижение ИМТ ниже 30 кг/м² всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности. Причем в России эта проблема приобретает особое значение, т. к. число больных с ожирением нарастает параллельно увеличению ФКХСН [102].

Еще более опасной выглядит связь приема алкоголя с развитием ХСН, в особенности неишемической этиологии [103, 104]. Поэтому больным с риском развития ХСН необходимо рекомендовать строгий отказ от приема алкоголя, что особенно важно в реальных российских условиях [102].

Также не вызывает никаких сомнений рекомендация по отказу от курения в качестве профилактики развития ХСН у пациентов с множественными ФР, хотя специальных исследований по связи отказа от курения и развития ХСН не проводилось.