<<
>>

Рецидивирующая персистирующая ФП.

Больные с минимальными симптомами, подвергнутые по крайней мере одной попытке восстановления синусового ритма, могут быть оставлены с ФП после подбора терапии по контролю ЧЖС и предупреждению ТЭ.

Если симптомы, возникающие при ФП, свидетельствуют о предпочтительности удержания синусового ритма, до кардиоверсии в дополнение к препаратам для контроля ЧЖС и антикоагулянтам следует назначить ААП. В дальнейшем для удержания синусового ритма целесообразно продолжить прием антиаритмика. Больным с частыми рецидивами ФП (более одного эпизода в месяц) показан длительный, практически постоянный прием ААП из-за истощения СУ . Имеются данные о высокой эффективности и хорошей переносимости комбинированной терапии уменьшенными дозами пропафенона и блокаторами в-адренорецепторов или блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового ряда. В отдельных случаях также может использоваться комбинация пропафенона с амиодароном [ 67 ].

Сино-атриальная диссоциация.

Ndrepepa G. (2000 ) зарегистрировал фибрилляцию левого предсердия и трепетание правого предсердия.

Макаров Л.М. [ 62 ] регистрировал в нижних отведениях ( II,II, AVF ) трепетание предсердий, и одновременно в грудных отведениях - фибрилляцию предсердий. Martinez (1991 ) на ЭКГ в отведениях III, AVL записал фибрилляцию предсердий , а в остальных отведениях - синусовый ритм . Gomes J.A. (1981 ) регистрировал на поверхностной ЭКГ трепетание предсердий , а на интракардиальной электрограмме - фибрилляцию и трепетание предсердий , синусовый ритм. Rakovec P. (1982 ) на поверхностной ЭКГ записывал синусовый ритм , и одновременно, при проведении ЭФИ , индуцировал трепетание предсердий.

Пароксизм трепетания предсердий ( ТП ).

В основе ТП лежит механизм macrore-entry. При выраженном нарушении гемодинамики показана ЭИТ разрядом 100 Дж..

Риск развития эмболических осложнений после ЭИТ составляет 2,2%. [80 ] . Эффект чрезпищеводной ЭКС достигает 82%. Результативность РЧА нижнего перешейка достигает 90% при наблюдении в течении трех лет. Paydak H. (1998) при наблюдении через 20 месяцев после РЧА регистрировал ПФФП у 25% пациентов. Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) эффективно восстанавливают синусовый ритм при ТП, однако значительно повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались эффективными при восстановлении синусового ритма, хотя они могут эффективно контролировать частоту сердечных сокращений.В большинстве случаев при АВ-проведении 2:1 и выше (АВБ II ст. Тип III ) пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость. Препаратами выбора следует считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы. Адекватный, хотя и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль тахисистолии, поскольку ААП, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного. Если ТП длится более 48 ч, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии варфарином перед электрической или медикаментозной кардиоверсией. Вероятность развития эмболических осложнений в 2-3 раза ниже, чем у больных с ПФФП.

Подбор ААП по данным ВРС.

Анализ ВРС у пациентов с ПФФП проводится на фоне синусового ритма и не имеет принципиальных отличий от общепринятого при ИБС. Увеличение показателей ВРС (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSfl, NN 50) можно рассматривать как благоприятный прогностический признак [39 ] .

В группе пациентов, получавших β-адреноблокаторы, одновременно с антиаритмическим действием отмечается рост ВРС, что свидетельствует о положительном влиянии на ВНС. Достижение эффекта при пароксизмальной ФП с помощью препаратов 3-го класса сопровождается менее выраженным увеличением показателей. При этом прирост на 20% и более на фоне положительного результата свидетельствует о стойкости клинического ответа. Снижение вариабельности в процессе дальнейшего наблюдения до исходных величин или менее, в первую очередь, SDNNi, RMSSD NN 50, предшествует утрате эффекта при лечении как β-адреноблокаторами, так и препаратами 3-го класса.

Влияние средств 1-го класса (этацизин, пропафенон ) на ВРС неоднородно. Прием этацизина не сопровождается изменением ВРС по сравнению с исходными данными. На фоне применения пропафенона отмечается тенденция к повышению ВРС, при этом имеет место снижение показателей до исходных или даже ниже за 1-1,5 месяца до утраты антиаритмического эффекта.

Таким образом, на фоне ИБС с ПФФП при снижении исходных значений ВРС по сравнению с нормой лечение целесообразно начинать препаратами 2 или 3-го класса. Увеличение RMSSD,SDNNi и NN50 является прогностическим критерием стойкости положительного ответа. Выявляемое в процессе терапии снижение показателей является предиктором утраты эффекта, что требует своевременной коррекции схемы лечения. При отсутствии положительного результата возможно назначение препаратов 1-го класса. Если нет брадикардии, желательно их сочетание (особенно этацизина) с β-адреноблокаторами, доза которых подбирается с учетом ЧСС. При нормальных исходных данных ВРС анализируют другие факторы (состояние проводящей системы сердца, ионный баланс, результаты ЭхоКГ). У больных с частыми пароксизмами ФП наблюдались более низкие показатели активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ( RMSSD, NN50, pNN50% ) по сравнению с больными с редкими пароксизмами ФП по данным 48-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру ( Абрамова А.А., Матвеев В.В., Подзолков В.И. ). Townend установил [58 ] , что пропафенон и флекаинид (но не амиодарон) уменьшают временные характеристики ВСР у пациентов с хроническими желудочковыми аритмиями. В другом исследовании [59] пропафенон уменьшал ВСР и подавлял НЧ компонент в большей степени, чем ВЧ, приводя к существенному уменьшению отношения НЧ/ВЧ компонентов. Флекаинид, а также энкаинид и морицизин, снижали ВСР у постинфарктных больных, однако наблюдение не выявило корреляции между этими изменениями и смертностью. Таким образом, ряд ААП , ассоциируемых с увеличением смертности, способны снижать ВСР. Однако неизвестно, имеют ли эти изменения ВСР какое-либо прямое прогностическое значение.

<< | >>
Источник: В.А.Раповец. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пособие для врачей. . 2011

Еще по теме Рецидивирующая персистирующая ФП.:

  1. Примеры формулировки диагноза:
  2. 6. Классификация ФП.
  3. 4.Механизм возникновения аритмии.
  4. Показания к электрофизиологическому исследованию
  5. Резистентность ФП к медикаментозному лечению.
  6. Факторы, предрасполагающие к рецидиву ФП после восстановления СР.
  7. 9.11. Хирургическая реваскуляризация миокарда
  8. Показания к госпитализации:
  9. Приложение 5. Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе
  10. Нарушения проведения
  11. Павликов С. Н., Убанкин Е. И., Левашов Ю.А.. Общая теория связи. [Текст]: учеб. пособие для вузов – Владивосток: ВГУЭС,2016. – 288 с., 2016
  12. Уткина Светлана Александровна. Английский язык в профессиональной сфере Рабочая программа дисциплины Владивосток Издательство ВГУЭС 2016, 2016
  13. Лаптев С.А.. АДМИНИСТРАТИВНОЕ ПРАВО. Рабочая программа учебной дисциплины Владивосток. Издательство ВГУЭС - 2016, 2016
  14. Уткина Светлана Александровна. Английский язык в профессиональной сфере Рабочая программа дисциплины Владивосток Издательство ВГУЭС 2016, 2016