<<
>>

Резистентность ФП к медикаментозному лечению.

С чем же связана резистентность к ААП , каковы ее механизмы? Исходная нечувствительность к препаратам может быть связана с характером и тяжестью основного заболевания. Попытки связать эффективность того или иного антиаритмика с этиологией нарушений ритма сердца в литературе не единичны.

Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, так как данные различных авторов весьма противоречивы ( Антонченко И.В., Савенкова Г.М., Попов С.В. ).

Антиаритмическая терапия менее эффективна при больших органических изменениях миокарда. Показано, что независимыми предикторами рефрактерности ФП к лекарственной терапии являются : а \ снижение фракции выброса, б\ аневризма левого желудочка, в\ сопутствующая недостаточность аортального клапана . Поддержание синусового ритма значительно затрудняется при больших размерах (или объеме) левого предсердия [41,42 ,43] Однако для амиодарона четкой корреляции между эффективностью препарата и размерами ЛП не выявлено [ 44 ].

Барт Б.Я. и соавторы [45 ] отмечают, что такой связи не установлено у пациентов с положительным результатом лечения, но у 71% больных с отсутствием эффекта от приема кордарона размер ЛП превышал 5,5 см .

Антонченко и соавт. [ 46 ] показано, что увеличение степени фиброза в расширенном левом предсердии у пациентов с ФП также сопровождается снижением эффективности долговременной профилактической терапии. Имеются указания на резистентность к терапии ФП у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией [ 47,48 ] .

При непрерывно рецидивирующем трепетании предсердий, резистентном к профилактической антиаритмической терапии, у ряда молодых больных без явных признаков органического заболевания сердца были выявлены дивертикулы и аритмогенные дисплазии правого предсердия [48 ] .

Выводы. 1.Среди факторов, формирующих рефрактерность к лекарственному антиаритмическому лечению , наиболее значимы те, которые характеризуют тяжесть поражения миокарда: обширные постинфарктные рубцы, хроническая аневризма левого желудочка, низкая фракция выброса, тяжелая симптоматика недостаточности кровообращения.

2. ФП составляет значительную часть сердечной патологии, требующей существенного расхода материальных и интеллектуальных ресурсов на лечение больных (М.С.Кушаковский, 1999; С.А.Бойцов, 2001; F.M.Turazza, M.G.Franzosi, 1997). Несмотря на активный поиск принципов купирования ФП, прогрессирующее распространение тахиаритмии свидетельствует о необходимости новых подходов к разработке средств лечения и профилактики этого нарушения ритма.

«Upstream» терапия.

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что использование антиаритмической терапии имеет ограниченную эффективность и сопряжено со значимым риском возникновения проаритмических и органно-токсических эффектов. Эти ограничения в применении ААП послужили толчком к разработке новых специфических терапевтических стратегий. Одна из них - возможность подавления ФП с помощью препаратов, не относящихся к ААП, так называемая «upstream» терапия. Под этим термином понимают лечебную тактику, целью которой является лечение основного заболевания, приводящего к ФП путем дезорганизации гемодинамики или развития предсердной патологии (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы HMG CoA редуктазы и ω-3-ПНЖК).

Назначение ингибиторов АПФ уменьшает риск возникновения желудочковых нарушений ритма сердца [49 ] за счет угнетения синтеза А II, сохранения электролитного баланса, снижения тонуса вегетативной части нервной системы , уменьшения гемодинамической перегрузки миокарда , коронаролитической активности, снижения уровней гидроперекисей . Так, рамиприл в суточной дозе 10 мг у больных АГ в течении 12 месяцев наблюдения уменьшил число пароксизмов ФП [ 102 ].

Таблица 18. Рекомендации для вторичной профилактики ФП ‘upstream’ терапия [75] . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Форма ФП Препарат Класс рекомендацийУровеньдоказательств _____________________________________________________________________________

1.Рецидивирующая ФП: ИАПФ, IIb B б-е подвергнутые электрической БРА кардиоверсии, получающие ААП 2.Профилактика рецидивов ФП, тоже IIb B персистирующая ФП, отсутствие структурных поражений сердца,

необходимость лечения другого заболевания (АГ)

__________________________________________________________________________

Антиаритмический эффект статинов обусловлен подавлением воспалительных реакций, оксидативного стресса [ 105 ], увеличением эффективного рефрактерного периода, предупреждением фиброза предсердий[ 106 ].

В исследовании GISSI-HF применение розувастатина в дозе 10 мг/сутки у больных ХСН на 13% уменьшило число случаев новой ФП.

Диован уменьшал частоту новых случаев фибрилляции предсердий на 37 % . Применение диована в комбинации с амлодипином ( препарат ЭКСФОРЖ ) в течение одного года предупредило появление ФП на 14% у больных СД 2 типа с АГ [ 82 ]. Лозартан снизил риск развития фибрилляции предсердий у больных АГ и гипертрофией ЛЖ [ 52] на 29 %, по сравнению с атенололом. Бойцов С.А. с соавт. указывает на возможные механизмы применения БРА у больных АГ [ 69]. Под влиянием терапии происходит уменьшение ГТЛЖ, в результате ремоделирования миокарда улучшается диастолическая функция ЛЖ, снижается давление в устье легочных вен, влияющее на вероятность повыщения эктопической электрической активности сердца, уменьшается электрическая дисперсия [70,71] ,

Омега-3 ПНЖК .

Омега-3 ПНЖК блокирует запуск аритмий [53 ] , на 45% снижает смертность от аритмий [54 ] . В исследовании GISSI [55 ] Омакор оказывал достоверно выраженное антиаритмогенное действие . Представляется достаточно перспективным использование ω-3-ПНЖК для профилактики возникновения ФП. Несмотря на то, что предложено несколько механизмов антиаритмического эффекта ω-3-ПНЖК [56,57 ] , до настоящего времени точного определенного механизма не было установлено. Тем не менее, представляется, что ω-3-ПНЖК связываются с белками натриевых каналов, что ведет к пролонгированию инактивированного состояния ионных каналов, по которым передается быстрый, потенциал-зависимый входящий натриевый ток. Гипотеза, объясняющая подобный результат наблюдения, заключается в том, что при ориентации ω-3-ПНЖК внутри клеточных мембран отрицательно заряженной карбоксильный конец оказывается рядом с положительно заряженной областью альфа-блока ионного канала. Такое защитное действие вызывает гиперполяризацию клеточной мембраны кардиомиоцитов, приводя к увеличению примерно на 50% амплитуды электрического стимула, требуемого для генерации потенциала действия.

Последовательность действия этих механизмов и возможное их взаимодействие также до конца не определены. Возможным объяснением антиаритмического действия ω-3-ПНЖК у пациентов с ПФФП является способность ω-3-ПНЖК модифицировать структуры мембраны клетки и их прямой эффект на кальциевые каналы кардиомиоцитов. Угнетение ω-3-ПНЖК притока кальция в клетки через потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа, предотвращает перегрузку кардиомиоцитов кальцием. Известно, что перегрузка клеток кальцием отрицательно сказывается на электрофизиологическом ремоделировании миокарда предсердий у пациентов с пароксизмальными тахикардиями и, как следствие, способствует изменению продолжительности потенциала действия в сторону укорочения, повышая чувствительность клеток миокарда к развитию ФП. Другие механизмы, которые в настоящее время исследуются, включают роль ω-3-ПНЖК в передаче сигналов клетки и их эффект на различные ферменты и рецепторы. ПНЖК и их производные являются лигандами для фактора транскрипции PPAR, модулируют экспрессию в миокарде белка коннексина-43, выступающего посредником межклеточных контактов миокарда [99]. Достаточно важным является способность ω-3-ПНЖК уменьшать вазоконстрикторную реакцию на активацию ангиотензина II и возможностью блокирования его местных электрофизиологических эффектов. Предоперационный прием омега-3 ПНЖК у пациентов, перенесших коронарное шунтирование , существенно снижал частоту ФП после операции и сроки пребывания в стационаре [98]. У больных ИБС-ХСН применение ω-3-ПНЖК совместно со стандартными ААП улучшает результаты электрической и медикаментозной кардиоверсии, уменьшает частоту рецидивов ФП и госпитализаций, снижает смертность. Высокий коэффициент омега-6 ПНЖК\ омега-3 ПНЖК увеличивает риск развития ССЗ. Понижение этого коэффициента до 4\1 при вторичной профилактике ССЗ ассоциируется с 70% снижением общей смертности [103]. Баланс этих ПНЖК играет ключевую роль в метаболизме простагландинов

Несмотря на широкий выбор антиаритмических препаратов, результаты медикаментозной терапии ФП остаются неудовлетворительными.

10. Немедикаментозные методы лечения ФП. Электрическая кардиоверсия.

ФП до сих пор остается серьёзной и нерешённой проблемой для практических врачей и исследователей. Несмотря на большие успехи в понимании многих электрофизиологических механизмов её формирования и поддержания, на сегодняшний день не существует универсального метода лечения ФП. Электрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины T-волны. Электрическая кардиоверсия используется для лечения всех патологических сердечных ритмов, кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП.

В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты электрической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волны 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффективна, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж, 39% - 200, и 95% - при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кардиоверсию с 360 Дж. Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую слишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется начальная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают ток с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны.

<< | >>
Источник: В.А.Раповец. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пособие для врачей. . 2011

Еще по теме Резистентность ФП к медикаментозному лечению.:

  1. 3. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
  2. Приложение 11. Медикаментозное лечение ИМпST
  3. 13.13. Прочее медикаментозное лечение
  4. 3.1. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца
  5. Резистентность к варфарину.
  6. Статья 346. Подача заявления о принудительном лечении гражданина, больного туберкулезом и уклоняющегося от лечения
  7. Статья 347. Рассмотрение заявления о принудительном лечении гражданина, больного туберкулезом и уклоняющегося от лечения
  8. Статья 348. Решение суда по заявлению о принудительном лечении гражданина, больного туберкулезом и уклоняющегося от лечения
  9. ♥ Могу ли я получить бесплатное лечение? Какие шансы у меня есть на получение лечения? (Ирина!
  10. ПРОИЗВОДСТВО ПО ДЕЛАМ О ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ГРАЖДАНИНА, БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ И УКЛОНЯЮЩЕГОСЯ ОТ ЛЕЧЕНИЯ
  11. ♥ Почему в стационаре хотя бы что-то дают подписывать перед операцией, а в поликлинике, назначив лечение, врач даже не спрашивает, согласна ли я с назначенным лечением? (Анастасия)
  12. 3.5. Медикаментозная терапия больных ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН
  13. Последовательнаярелаксация и медикаментозная терапия родственникам погибших во время ЧС в г. Москве в феврале 2004 г.
  14. Другие методы лечения
  15. 4.2. Хирургические и механические методы лечения ХСН
  16. Лечение
  17. Больные с синдромом ВПУ и не поддающейся лечению тахиаритмией
  18. 10.2. Лечение острой СН
  19. 2. Холистическая модель лечения
  20. 9.3. Показания к реперфузионному лечению.