<<
>>

Резистентность к варфарину.

Пациент считается резистентным к варфарину, если для достижения стабильных значений МНО ему требуется более 20 мг варфарина в сутки. Резистентность может

наблюдаться при подборе поддерживающей дозы в начале лечения, а также следовать после короткого периода адекватных значений МНО.

Среди возможных причин не достижения целевых значений МНО следует перечислить следующие:

• отсутствие приверженности к лечению;

• псевдорезистентность (прием высоких доз витамина К1);

• фармакокинетическая резистентность ( прием лекарств , являющихся индукторами изофермента CYP2C*9);

• фармакодинамическая резистентность. При генетической резистентности к АВК даже 20-кратное увеличение максимальной дозы препарата не вызывает гипокоагуляцию!

Отсутствие приверженности лечению или не соблюдение пациентом рекомендаций по приему варфарина — часто встречающаяся ситуация. Доказательством тому, что пациент не принимает препарат, является отсутствие варфарина в плазме крови [73].

Одновременно (параллельно ) применяют гепарин под контролем АЧТВ в течение 5 дней , после чего последний отменяют.

Дабигатран. Не метаболизируется цитохромами печени системы Р-450, поэтому не взаимодействует с другими лекарствами. В исследованиях PETRO , RE-LY у больных ФП дабигатран и варфарин в равной степени предупреждали развитие инсульта и системных эмболий. Частота больших кровотечений при лечении дабигатраном была ниже.

Апиксабан. Биодоступность 45%, период полувыведения 9-11 часов. В исследовании AVERROES при лечении больных ФП апиксабан в сравнении с аспирином показал явное превосходство по профилактике инсульта.

Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ФП .

Класс I

Назначить антитромботическую терапию (пероральная антикоагуляция или аспирин) всем пациентам с ФП, кроме больных с одиночной ФП, для профилактики тромбоэмболий.

( Уровень доказательств: A)

Индивидуализировать выбор антитромботического препарата, по оценке абсолютного риска инсульта и кровотечения, а также отношения риска и пользы для каждого пациента. (Уровень доказательств: A)

Хроническая пероральная антикоагулянтная терапия в дозе, подобранной до достижения МНО 2-3 у пациентов с высоким риском инсульта, если нет противопоказаний. ( Уровень доказательств: A)

Потребность в антикоагулянтах должна регулярно повторно переоцениваться. ( Уровень доказательств: A).

МНО должен определяться по крайней мере еженедельно в течение начала антикоагуляции и ежемесячно, когда пациент стабилен. ( Уровень доказательств: A)

Назначить аспирин в дозе 325 мг ежедневно как альтернативу у пациентов с низким риском или у пациентов с противопоказаниями к пероральной антикоагуляции. ( Уровень доказательств: A)

Назначить пероральные антикоагулянты пациентам с ФП, которые имеют ревматический порок митрального клапана или протезы сердечных клапанов (механические или тканевые). ( Уровень доказательств: B )

Установить целевую интенсивность антикоагуляции по типу протеза, но не меньше чем МНО 2 - 3. ( Уровень доказательств: B)

У больных старше 75 лет для первичной профилактики ТЭ следует использовать менее интенсивную антикоагуляцию (МНО 1,6–2,5), учитывать повышенный риск геморрагий у данной категории больных и назначать препараты только в случае отсутствия явных противопоказаний. Антитромботическая терапия у больных с трепетанием предсердий проводится по принципам, аналогичным больным с ФП.

Таблица 17 . Антитромботическая терапия на основе уровня риска у пациентов с ФП [ 2] .

Категория больных Антитромботическая терапия Класс рекомендаций
Моложе 60 лет, без заболевания сердца (изолированная ФП) Аспирин 325 мг/сут или без лечения I
Моложе 60 лет, есть заболевание сердца, но нет факторов риска* Аспирин 325 мг/сут I
Возраст 60 лет и старше, но нет факторов риска* Аспирин 325 мг/сут I
Возраст 60 лет и старше, имеется сахарный диабет или ИБС Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0 - 3,0) I
Дополнительно аспирин 81 - 162 мг/сут II b
Возраст 75 лет и старше, особенно женщины Пероральные антикоагулянты (МНО ~ 2,0) I
ХНК Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0 - 3,0) I
Фракция выброса ЛЖ не выше 35%, тиреотоксикоз, гипертензия
Ревматическое поражение сердца (митральный стеноз) Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5 - 3,5 и выше) I
Искусственный клапан сердца
Тромбоэмболии в анамнезе
Существование тромбов в

Предсердиях при ЧП ЭхоКГ

Факторы риска тромбоэмболий: ХСН, фракция выброса ЛЖ менее 35%, гипертензия в анамнезе.

Лечение аспирином и варфарином обходится дешево по сравнению с другими фармакологическими подходами к первичной профилактике ТЭ, даже с учетом необходимости анализов крови и мониторинга дозы при приеме варфарина.

В исследование BAFTA были включены больные старше 75 лет с ФП. Эффект от применения варфарина и аспирина в профилактике фатальных и нефатальных нарушений мозгового кровообращения был в отношении 2:1. Разработаны методы самоконтроля и коррекции дозы для поддержания антикоагуляции, подобные методам, используемым пациентами-диабетиками, и они могут пригодиться в будущем. Лечение АВК имеет и существенные недостатки: 1. Частые побочные эффекты - кровотечения. 2. Взаимодействие с пищей и другими медикаментами. 3. Необходимость частых лабораторных измерений МНО. 4. Наличие противопоказаний для пожизненного приема АВК. Проблему составляют случаи с бессимптомными короткими ПФФП, таким больным рекомендуется имплантация записывающих устройств. На практике только 40-55% пациентов с ФП получают варфарин. При наличии противопоказаний к назначению АВК, у пожилых пациентов с высоким риском кровотечения, у больных после аблации с высоким риском развития инсульта альтернативой АВК выступают хирургические методы лечения . Методом ЧКВ в УЛП устанавливаются запирающие устройства- WATCHMAN device (Atritech Inc.) , Amplatzer Cardiac Plug (Aga Medical Corp.), выполняющие роль фильтра [96 ].

Если медикаментозно в стационаре не удалось восстановить синусовый ритм, но есть обстоятельства в пользу проведения плановой электрической кардиоверсии, то : 1. Пациент выписывается из клиники с последующим наблюдением участкового

терапевта или кардиолога.

2. Продолжается лечение основного заболевания и назначается ААП для контроля за ЧЖС.

3. Продолжается, начатое в стационаре, лечение Варфарином в течение 3-4 недель (МНО в пределах 2,0-3,0) до проведения кардиоверсии и затем 4-6 недель после ее проведения. При таком подходе частота тромбоэмболий составляет менее 0,1% (Grimm R.A., 2000).

4. Перед проведением плановой кардиоверсии или ЭИТ, обязательное ЧПЭхоКГ исследование.

Комбинированная фармакотерапия ФП.

Терапия больных с нарушениями ритма может осуществляться с помощью нескольких групп ААП, которые имеют различный механизм действия [61 ].

В ряде случаев врачу приходится прибегать к сочетанию ААП : это может быть обусловлено неэффективностью предшествующей терапии или. чаще всего поспешностью врача в желании быстрого купирования острого нарушения ритма. Напомним: прежде чем перейти к назначению комбинации ААП , необходимо тщательно оценить эффект каждого лекарственно средства в отдельности. Допустимыми и рациональными сочетаниями ААП считаются:

- амиодарон + препарат класса I «С» (этацизин, пропафенон)

-бета-блокатор + препарат класса I «С» (этацизин)

-БАБ и представители 1А или 1Б класса ; - препараты 1А и 1Б класса; - сердечные гликозиды и хлористый калий; - сердечные гликозиды и БАБ ; - препараты первой группы и транквилизаторы. -соталол + препарат класса I «С» (этацизин, пропафенон) -амиодарон + бета-блокатор + препарат класса I «С» (этацизин, пропафенон ) .

К опасным сочетаниям ААП относятся:

-амиодарон и БАБ, --амиодарон и сердечные гликозиды, -верапамил и препараты 1А и 1С классов, -верапамил и БАБ, -хинидин и амиодарон, -хинидин и сердечные гликозиды.

Для более успешного выбора ААП следует учитывать спектр действия в соответствии с формой аритмии: - к препаратам преимущественно эффективным у больных с наджелудочковыми аритмиями относятся: АТФ, изоптин, феноптин, верапамил; - к препаратам, оказывающим избирательное действие в отношении желудочковых аритмий, относятся: лидокаин, тримекаин, мекситил; - к препаратам, эффективным как в отношении желудочковой, так и при наджелудочковой аритмии, относятся: амиодарон, этмозин, обзидан, новокаинамид, ритмилен, этацизин, аллапинин.

Специфические показания существуют для: -дифенина (дигиталисная интоксикация), -препаратов калия (гипокалиемия), -сульфата магния (аритмогенные нарушения ритма, в частности, «пируэтная желудочковая тахикардия»), -адреностимуляторов (атриовентрикулярная блокада, резкая брадикардия) (http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/528.html ).

<< | >>
Источник: В.А.Раповец. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пособие для врачей. . 2011

Еще по теме Резистентность к варфарину.:

  1. Резистентность ФП к медикаментозному лечению.
  2. Приложение 12. Правила перехода с парентерального введения антикоагулянтов на антагонисты витамина К
  3. Фармакологические подходы
  4. ОБЩИЙ АДАПТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ
  5. 3.1. Обшие закономерности развития стресса 3.1.1. Классическая динамика развития стресса
  6. Фармакотерапия при впервые выявленной ФП.
  7. Задания для самостоятельной работы
  8. 13.7. Антиагреганты
  9. 13.8. Антикоагулянты
  10. 3.3. Негативные последствия длительного стресса
  11. Расстройство.
  12. 6) Влияние физической подготовленности на развитие эмоционального стресса
  13. Другие методы лечения
  14. 1.2 Стадии развития стресса
  15. 2. ЭВОЛЮЦИЯ ТЕОРИИ СТРЕССА
  16. 4. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ И КРОВИ ПРИ СТРЕССЕ
  17. Павликов С. Н., Убанкин Е. И., Левашов Ю.А.. Общая теория связи. [Текст]: учеб. пособие для вузов – Владивосток: ВГУЭС,2016. – 288 с., 2016
  18. Уткина Светлана Александровна. Английский язык в профессиональной сфере Рабочая программа дисциплины Владивосток Издательство ВГУЭС 2016, 2016
  19. Лаптев С.А.. АДМИНИСТРАТИВНОЕ ПРАВО. Рабочая программа учебной дисциплины Владивосток. Издательство ВГУЭС - 2016, 2016
  20. Уткина Светлана Александровна. Английский язык в профессиональной сфере Рабочая программа дисциплины Владивосток Издательство ВГУЭС 2016, 2016