Термин «инфаркт миокарда» используется при наличии признаков некроза миокарда.

Диагноз ИМ ставится при наличии одного из критериев:• Подъем или снижение концентрации хотя бы одного сердечного биомаркера, превышающего 99-й процентиль верхнего референсного уровня (ВРУ), в сочетании с одним из перечисленных признаков ишемии:– симптомы ишемии;– ЭКГ-изменения (изменения сегментов ST-Т, указывающие на новый очаг ишемии, или полную блокаду левой ножки пучка Гиса);– появление патологических зубцов Q;– визуализационные признаки утраты участка жизне-способного миокарда или нарушений локальной сократимости миокарда.• Внезапная сердечная смерть, остановка сердца (часто с характерными для ишемии миокарда симптомами), новые подъемы сегмента ST, новая блокада левой ножки пучка Гиса, признаки свежего тромбоза при проведении коронарной ангиографии и/или по данным аутопсии (хотя смерть наступает прежде, чем удается взять образцы крови, и невозможно определить концентрацию сердечных биомаркеров).• ЧКВ-ассоциированный ИМ.

Если при проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациен-та с нормальными исходными показателями тропонинанаблюдается повышение сердечных биомаркеров, превышающее 99-й процентиль ВРУ, это расценивается какнекроз миокарда, вызванный проводимой процедурой.

Повышение показателей сердечных биомаркеров, превышающих 99-й процентиль ВРУ более чем в 3 раза, указывает на развитие ЧКВ-ассоциированного ИМ. Данная трактовка применима и к тромбозу при стентировании.• АКШ-ассоциированный ИМ. Если при проведении аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с нормальными показателями тропонина показатели сердечных биомаркеров возрастают – это указывает на развитие некроза миокарда, вызванного проводимой процедурой. Если показатели уровня тропонина в крови возрастают в 5 раз, на ЭКГ появляются патологические зубцы Q или признаки новой блокады левой ножки пучка Гиса, при проведении коронарной ангиографии обнаруживают тромбоз коронарной артерии, есть признаки нового повреждения миокарда, то устанавливают диагноз – АКШ-ассоциированный ИМ.• Признаки острого ИМ (ОИМ).

Признаки перенесенного ИМНаличие одного из следующих критериев считается достаточным для диагноза перенесенного ИМ:• образование новых патологических зубцов Q при наличии или отсутствии симптомов;• визуализационно определяется миокард, утративший жизнеспособность (истонченный и несокращающийся), при отсутствии неишемической причины;• признаки рубцующегося или зарубцевавшегося ИМ.Клинические признаки ишемииТермин «инфаркт миокарда» подразумевает смерть кардиомиоцитов вследствие ишемии, которая являетсярезультатом несоответствия между поступлением крови и потребностью в ней. В клинике ишемию можно заподозрить, основываясь на анамнезе заболевания и данных ЭКГ. К симптомам возможной ишемии относятся разнообразные комбинации дискомфорта в груди, верхних конечностях, челюсти, эпигастрии, при физической нагрузке и в состоянии покоя. Обычно дискомфорт, связанный сИМ, продолжается не менее 20 минут. Часто чувство дискомфорта нельзя локализировать, оно расплывчато, не связано с движением и может сопровождаться диспноэ, рвотой, обморочным состоянием или обильным потоотделением.Данные симптомы не являются патогномоничными для ИМ, поэтому его можно перепутать с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы, легких или мышечной ткани. При ИМ могут возникнуть атипичные симптомы или он может протекать бессимптомно, и определяется только по данным ЭКГ, увеличению концентрации биомаркеров или изображению сердца.

Патологоанатомическая картинаСогласно патологоанатомическому определению, ИМ – это смерть клеток миокарда вследствие длительной ишемии. Смерть клеток патологоанатомически наступает из-за коагуляции или некроза, обычно при канцерогенезе, в меньшей степени – при апоптозе. Тщательный анализ гистологических срезов опытным экспертом очень важен для того, чтобы исследовать сущность процесса.После начала ишемии миокарда клетки погибают не сразу, но это конечный период их жизни (20 мин или менее). Определить некроз миокарда микро- и макроскопически возможно только спустя несколько часов.

Полный некроз клеток миокарда происходит через 2-4 часа, это зависит от наличия коллатерального кровотока в зоне ишемии, постоянной или временной закупорки коронарных сосудов, чувствительности миоцитов к ишемии, состояния пациента, потребности миокарда в кислороде и питательных веществах. ИМ классифицируется по размеру: микроскопический (фокальный некроз), маленький (до 10% миокарда левого желудочка [ЛЖ]), средний (10-30%) и большой (> 30%), и по локализации. Патологоанатомическое определение ИМ не учитывает морфологические изменения в коронарных сосудах или анамнез заболевания.Согласно патологоанатомическому определению, ИМ разделяется на ОИМ, рубцующийся и зарубцевавшийся. При ОИМ определяется наличие полинуклеарных лейкоцитов. Если от начала развития ИМ до смерти прошло менее 6 часов – в зоне некроза лейкоциты не обнаруживаются. Наличие мононуклеаров и фибробластов при полном отсутствии полинуклеарных лейкоцитов характерно для рубцующегося ИМ. Зарубцевавшийся ИМ – это шрам без клеточной инфильтрации. Процесс рубцевания занимает 5-6 недель. Реперфузия может изменить макро- и микроскопическую картину зоны некроза, где появляются миоциты с сокращенными миофибриллами и большое количество внесосудистых эритроцитов. ИМ можно классифицировать, не меняя клинические понятия (в том числе и патологоанатомические) и другие признаки: развивающийся (менее 6 часов), острый (от 6 часов до 7 дней), рубцующийся (7-28 дней), зарубцевавшийся (29 дней и более). Следует отметить, что клинические и ЭКГ-признаки начала ОИМ могут не совпадать с патологоанатомическими. Например на ЭКГ наблюдается развитие изменений сегмента ST, в крови возрастает концентрация биомаркеров, в то время как патологоанатомически ИМ уже находится на этапе рубцевания.Все случаи внезапной смерти при наличии или без признаков ишемии на ЭКГ входят в диагностическую группу. Поскольку некоторые пациенты умирают еще до того, как развиваются видимые изменения миокарда, невозможно точно определить причину его смерти: ИМ или аритмия.В обоих случаях смерть наступает внезапно, однако этиология этих заболеваний разная.

Возможно существование предшествующих симптомов ишемической болезни сердца, которые привели к его остановке. У некоторых пациентов при наличии или без фонового заболевания коронарных сосудов могут появляться признаки ишемии: длительная боль в груди, обильное потоотделение, ослабленное дыхание, обморочное состояние. Эти пациенты могут умереть еще до того, как появится возможность получить результаты анализа крови на концентрацию биомаркеров, либо находиться в латентном (бессимптомном) периоде. У этих пациентов может развиться сверхострый, фатальный ИМ. Если у таких пациентов появляются новые изменения на ЭКГ (например, элевация сегмента ST) и симптомы ишемии, то ИМ расценивается как фатальный (даже если концентрация биомаркеров еще не возросла). В тех случаях, когда при проведении коронарной ангиографии или аутопсии обнаруживают свежий тромб, можно предположить, что внезапная смерть наступила из-за ИМ.Клиническая классификация ИМИногда у пациентов может возникать несколько типов ИМ одновременно или последовательно. Следует учесть, что термин «инфаркт миокарда» не входит в понятие«некроз кардиомиоцитов» вследствие проведения АКШ (отверстие в желудочке, манипуляции с сердцем) и влияния следующих факторов: почечной и сердечной недостаточности, кардиостимуляции, электрофизиологической абляции, сепсиса, миокардита, действия кардиотропных ядов, инфильтративных заболеваний.Выделяют следующие типы ИМ:• Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение.• Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, выз-ванной увеличением недостатка кислорода или его пос-тупления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии.• Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или ауто-псии, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров.• ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).• ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтвержден ангиографией или аутопсией.• АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).Биомаркеры ИМСмерть кардиомиоцитов можно определить по появлению в крови белков, высвобождающихся при разрушении миоцитов: миоглобина, сердечного тропонина, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы.

Диагноз ИМ устанавливают, когда уровень специфичных чувствительных биомаркеров в крови (тропонина или креатинкиназы) повышается и присутствует клиническая картина острой ишемии миокарда. Повышение биомаркеров хоть и отображает некроз миокарда, но не указывает на механизм его развития.Наиболее четкий биомаркер развития некроза миокарда – сердечный тропонин, обладающий практически абсолютной специфичностью к тканям сердца, и высокой чувствительностью (отображает появление микроскопических зон некроза). Определение повышения или снижения данных показателей очень важно при диагностике ИМ. Увеличение концентрации биомаркеров регистрируется при уровне, превышающем 99-й процентиль ВРУ. Коэффициент вариации для 99-го процентиляВРУ для каждого анализа в популяции составляет менее 10%.

<< | >>

↑

Источник: KristianThygesen. Универсальное определение инфаркта миокарда статья. 0000

Еще по теме Термин «инфаркт миокарда» используется при наличии признаков некроза миокарда.:

- Биология - Кардиология - Психотерапия -