2.4 Методики когнитивно-поведенческой психотерапии в коррекции психотравмирующего стресса

При коррекции симптомов из группы вторжения и избегания, в частности навязчивых состояний, в том числе навязчивых страхов и состояний “флэшбэл”, эффективна поведенческая психотерапия.

Цель поведенческой психотерапии - формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль. Методика лечения включает два элемента: формирование новой реакции, не имеющей ничего общего со страхом, и единовременно-условное торможение страха. Практический прием заключается в постепенном демонстрировании больному, находящемуся в состоянии релаксации, иерархии обстоятельств, вызывающих страх (систематическая десенсибилизация и десенситизация движениями глаз).

В структуре психотравмирующего стресса присутствует депрессия, развивающаяся в результате неудачных попыток человека овладеть собственным психическим состоянием. При развитии депрессии как реакции на психотравмирующий стресс наиболее эффективны методы, разработанные в рамках когнитивной психотерапии. Основная идея, заложенная в этих методах, заключается в предположении, что нормальные реакции опосредуются когнитивными процессами, которые дают возможность людям точно воспринимать окружающую действительность.

Соответственно при дестабилизации психического состояния эта способность нарушается, что, в свою очередь, приводит к когнитивным ошибкам. В реальном поведении это проявляется в так называемом “тоннельном видении”, приводя к негативной оценке пострадавшим себя, своего окружения и своего будущего. Человек начинает руководствоваться в своем поведении жестко детерминированными иррациональными установками. Например: “меня никогда не поймет человек не переживший этого” или “после того, что я пережил, я никогда не смогу выполнять прежнюю работу” и т.п.

Исходя из этого, основная психокоррекционная стратегия направляется на помощь человеку в поиске и идентификации дезадаптивных утверждений с последующим переосмыслением и заменой этих утверждений на более адаптивные.

Наиболее эффективным приемом является выделение скрытого смысла дезадаптивного утверждения с целью показать человеку всю алогичность и иррациональность негативной установки мышления.

Методами данного подхода являются: десенситизации движениями глаз (ДДГ), систематическая десенсибилизация (Joseph Wolpe), рационально-эмотивная терапия (Альберта Эллиса) и один из технических приемов НЛП - шестишаговый рефрейминг.

Рассмотрим последовательно каждый из представленных методов.

2.4.1 Методика десенситизации движениями глаз (ДДГ)

При коррекции травматических стрессовых реакций эффективной является методика десенситизации движениями глаз (ДДГ). Указанная техника базируется на клинических исследованиях, выявивших многообещающие перспективы в коррекции травматических воспоминаний. Основной компонент ДДГ – совершение ритмических движений глаз одновременно с процессом концентрации на травматических воспоминаниях. Было замечено, что наличие в сознании травматических переживаний всегда сопровождается быстрыми движениями глаз, и если вызывать их при отсутствии актуально осознаваемых негативных эмоциональных событий, тревожность субъекта по поводу травматических воспоминаний исчезает или значительно снижается. Процедура включает несколько последовательных фаз. Подготовительная фаза. В начале пятидесятиминутного сеанса пострадавших просят перечислить и определить количество жалоб (количество навязчивых мыслей в течение предшествующей недели), описать травматические воспоминания, акцентируясь на том, кто был вовлечен в травматический инцидент, и что произошло, выделить одиночный образ, наиболее полно отражающий травматический инцидент, и детально описать этот образ. Для того чтобы отнести сформулированные представления к инциденту, спрашивают: “Какие слова о Вас или о пережитом событии наиболее полно описывают образ?”. Большинство пострадавших так описывают свое состояние: “я несчастен, я не контролирую ситуацию, я ничего не могу сделать”. Если они испытывают сложности в генерации оценочных суждений, психолог приводит примеры.

Возможен иной способ: психолог просит субъекта описать свои чувства по поводу последнего инцидента, а затем внушает ряд альтернатив их описания. Необходимо использовать только те слова и определения, которые признаются пострадавшим как подходящие для описания “его” инцидента.

Установочная фаза. Затем пострадавшим предлагается:

1) одновременно представить травматическую сцену и слова, которые ее описывают, и оценить по 11-балльной шкале их уровень тревоги (от 0 - полное отсутствие тревоги до 10 - максимально возможный уровень тревоги);

2) сформулировать, что они хотят чувствовать взамен и обеспечить новые определения, описывающие желаемое состояние (“я сделал все, что мог”, “я контролирую ситуацию”, “мне нечего стыдиться”); 3) оценить по 7-балльной шкале (1 - полное несоответствие; 7 - полное соответствие) наличие желаемых чувств и представлений.

После изложенных подготовительных процедур следует установочный монолог психолога: “То, что мы делаем, часто контролируется физиологически. Вы должны сообщать мне о ваших текущих воспоминаниях с максимально возможной точностью. Иногда вещи меняются, иногда – нет. Я могу спросить вас, сменился ли образ; иногда это будет случаться, иногда – не будет. Я буду просить вас оценить свой уровень тревоги от 0 до 10; иногда он будет меняться, иногда – нет. Я могу спросить вас, произошло ли еще что-нибудь; иногда что-то произойдет, иногда – нет. В этом процессе нет места предположениям. Нужно стараться проводить настолько точный самоанализ, насколько это возможно, избегая оценок. И пускай происходит все, что может произойти”.

Фаза терапевтического процесса. Субъекту предлагается визуализировать травматическую сцену с одновременной вербализацией негативного состояния (например, “я несчастен”) и следовать взглядом за указательным пальцем психолога. Психолог побуждает пострадавшего производить серии из 10-20 произвольных саккадических движений глаз, быстро перемещая указательный палец по диагонали от нижнего левого к верхнему правому углу поля зрения или горизонтально по линии глаз, справа налево.

Палец отдален от лица субъекта на 36 см, дистанция одного движения – примерно 30 см, скорость – около 2 возвратно-поступательных движений в секунду. Каждая группировка от 10 до 20 возвратно-поступательных движений глаз рассматривается как один сет. После каждого сета субъекта инструктируют: “Очистите ваш образ от деталей и сделайте глубокий вдох”. Затем ему указывается вновь приблизить образ, детализировать его, актуализировать описывающие его слова, сконцентрировавшись на уровне тревоги, и оценить его от “0” до “10”. Когда оценка уровня тревоги произведена, спрашивают: “Изменился ли образ?” или “Происходит ли еще что-нибудь?”. Ответы пострадавшего используют как “барометр” его состояния, поскольку они часто обнаруживают изменения образа или новое его восприятие (например, “образ кажется более удаленным”, “я не сделал ничего плохого”). Если ответы обнаруживают позитивные сдвиги в представлениях и оценках субъектом травмирующей ситуации, они часто включаются в образ во время следующего сета. Когда уровень тревоги снижается до “0” или “1” (после 3-12 сетов саккад), прочность достигнутого желаемого состояния оценивается вопросом: “Определите надежность сформированных представлений от “1” – полное несоответствие, до “7” – полное соответствие”. Процедура ДДГ прекращается только тогда, когда уровень тревоги по поводу травмирующих воспоминаний снижается до “0” или до “1”. Если прорабатываемые воспоминания и/или образы смешиваются с другими, процедура ДДГ продолжается на новом материале. В этих случаях позитивные результаты будут достигнуты только после проработки дополнительного травматического материала.

Процедура позволяет: значительно снизить болезненность интенсивных травматических переживаний в короткий отрезок времени, провести когнитивное реструктурирование вербальных представлений и визуальных образов, добиться позитивных поведенческих изменений в социальной и интимной сфере.

2.4.2 Метод систематической десенсибилизации

Метод систематической десенсибилизации основывается на поведенческом принципе противообусловливания, утверждающего, что субъект может преодолеть дезадаптивное поведение, вызванное ситуацией или предметом, путем постепенного приближения к вызывающим страх ситуациям, нивелируя возникающую при этом тревогу состоянием релаксации.

Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Таким стимулом является релаксация. Сущность методики заключается в том, что у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем путем углубления релаксации он снимает возникшую тревогу. В воображении представляются различные ситуации, от самых легких, к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у человека страх. Выделяется три этапа процедуры: первый - овладение методикой мышечной релаксации (по Джекобсону); второй - составление иерархии ситуаций, вызывающих страх (человеком, перенесшим стресс, составляется список ситуаций от самых легких до более тяжелых); третий - собственно десенсибилизация (соединение представлений о психотравмирующей ситуации с релаксацией). На данном этапе обсуждается методика обратной связи - информирование человеком психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги сообщается поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Человек воображает ситуацию 5 - 7 с, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Период длится до 20 с. В течение одного занятия отрабатываются 3 - 4 ситуации из списка.

В целях коррекции страхов наряду с методикой систематической десенсибилизации применяется метод “иммерсии” (затухания, угасания, погружения). Метод “иммерсии” - метод поведенческой психотерапии, основанный на демонстрации пациенту объектов, вызывающих страх, без расслабления, но в присутствии психотерапевта. Главной техникой является систематическая экспозиция (демонстрация, предъявление) объекта страха. К иммерсивным методикам относится также метод “парадоксальной интенции” - метод В.Франкла, основанный на осуществлении пациентом того, чего он боится, с чувством юмора.

Метод применяется при фобии – страхе ожидания повторения симптома. Например, человек, попавший в аварию, боится снова сесть за руль. В данной ситуации юмор дает возможность занять дистанцию по отношению к самому себе, своему страху и тем самым обрести над собой полный контроль. Парадоксальное предложение формулируется в юмористической форме. При работе данным методом важно, чтобы человек сам захотел осуществить то, чего он боится сделать.

В отличие от метода систематической десенсибилизации, в методах “иммерсии” и “парадоксальной интенции” не используется состояние релаксации, поэтому они могут быть применены для работы с психическими травмами малой интенсивности и невротическими страхами.

2.4.3 Шестишаговый рефрейминг

Рефрейминг (от англ. frame - переформирование) - переформирование внутренних психических процессов человека, позволяющих ему моделировать свое поведение. В основе рефрейминга лежат базовые положения НЛП:

- любая реакция на психотравмирующий стресс, любое поведение, обусловленное этой реакцией, изначально носят защитный характер и поэтому полезны, вредными они считаются только тогда, когда используются в неподходящем контексте;

- у каждого человека своя субъективная модель мира, которую можно изменить;

- каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить эту модель. Ресурс – сумма неиспользованных возможностей человека, хранящихся как на сознательном, так и на бессознательном уровне.

Рефрейминг - очень мощное средство, с помощью которого, используя скрытые ресурсы организма, можно изменить отношение человека к его проблеме. Неожиданная задержка вылета самолета по расписанию является досадным недоразумением для пассажиров, которые уже на борту и неожиданным счастьем для опаздывающих пассажиров. В любом случае, что-то, что воспринято как преимущество или его отсутствие, определяется рамкой, в которой оно понимается. Эффективный рефрейминг приводит к изменению в опыте.

Согласно теории НЛП, у человека есть “часть” его личности (субличность), ответственная за то или иное поведение. С “частью” можно вступить в контакт, задавать ей вопросы, получать ответы. Ответы могут поступать в любой форме: в словах, в виде “картины”, звуков, кинестетических ощущений. Психолог улавливает и понимает эти невербальные признаки “ответов”, подстраиваясь к личности пациента. Подстройка к личности пациента – установление раппорта как на сознательном, так и бессознательном уровне, создающее у пациента ощущение того, что он понят. Более полной и качественной подстройке способствует выделение психологом ключевых лексических знаков и значений (предикатов), с помощью которых пациент предоставляет вербальную информацию. Предикаты – слова человека, отражающие его способ восприятия мира. На невербальном уровне подстройка осуществляется с помощью приема отзеркаливания. Отзеркаливание – психотерапевтический прием, заключающийся в отображении, возвращении пациенту особенностей его собственного невербального поведения.

Шестишаговый рефрейминг проводится в такой последовательности.

1. Определите болезненный симптом или форму нарушения поведения. (Например, сильная реакция страха при поездке на автомобиле, учащение дыхания, головная боль, агрессивная реакция по отношению к водителю).

2. Перед началом работы с пациентом, психолог рассказывает ему про множество частей, составляющих целое Я, разъясняет, что каждая из “частей” существует, чтобы приносить ему пользу и только позже трансформируется в болезненный симптом или нежелательное поведение. Например: “Ездить на автомобиле надо осторожно: встречные машины опасны”. И как гиперболизация адекватного опасения – страх езды на автомобиле. Попросите пациента войти в контакт с его же “частью”, ответственной за формирование и проявление этого симптома или отклоняющегося от нормы поведения. Для этого предложите ему закрыть глаза, сосредоточиться на внутренних ощущениях и мысленно спросить себя: “Хочет ли “часть” меня, создающая этот симптом или нежелательное поведение (конкретно: головная боль, навязчивый страх), говорить со мной?”

Затем пациент внимательно следит за возникающими или, наоборот, исчезающими ощущениями и обозначает возникший контакт со своей “частью” кивком головы. Психолог следит за изменением невербального поведения пациента (резкие движения, новая поза, мимика и др.).

3. Отделите симптом (поведение) от первоначального мотива (намерения). То есть, узнайте, для чего возникла данная “часть”. Ответами могут быть: “Чтобы не попасть в аварию” и т.п.

4. Найдите новую “часть” (новый способ), способную удовлетворить это первоначальное намерение. Можно найти два-три новых способа. Для этого попросите пациента обратиться к своему внутреннему Я, к его “творческой части” с просьбой найти эти новые способы. Если “творческую часть” внутри себя отыскать не удастся, создайте ее. Попросите пациента вспомнить ситуации, когда он был способен к творчеству, и решал те же ситуации иными путями (например, не прямой агрессией на окружающих, а более рациональными и менее травмирующими способами).

Если попытка удалась, психолог использует метод “якоря”. Метод “якоря” - метод нейролингвистического программирования, основанный на установлении и использовании ассоциативной связи между определенным стимулом и переживанием человека. “Якорем” может быть жест, мимика, интонация. “Якоря” могут быть зрительными, аудиальными, кинестетическими. Прикосновение – хороший кинестетический “якорь”.

При неудачной попытке психолог предлагает пациенту вспомнить человека, к которому он относится с уважением и который способен к творчеству. Пациент представляет себе этого человека, а затем просит его найти три хороших способа исполнения намерения.

5. Ответственность. Предложите первоначально выделенной части (ответственной за симптом) использовать эти новые возможности для реализации своих намерений. Используется та же техника внутреннего диалога с “частью”.

Спросите у “части”, имеющей положительное намерение: Согласна ли ты взять ответственность за использование этих трех новых выборов?

6. Экологическая проверка. Пациент должен спросить себя, согласны ли все его части (все Я) с заключенным договором? Если возникают возражения, то весь процесс шестишагового рефрейминга повторяется. При этом выясняется, в чем заключается возражение, и оно отделяется от намерения.

2.4.4 Рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (РЭТ)

Рационально - эмотивная терапия (А. Эллис) основывается на положении о том, что непосредственное основополагающее влияние на эмоциональные последствия (С) оказывают не активизирующие события нашей жизни (А), а система убеждений и представлений (В). Задача РЭТ состоит в том, чтобы помочь человеку обрести способность оспорить (D) свои иррациональные представления (iBs) и изменить их, а также обрести новую жизненную философию (Е), освободившись от идеи самообвинения. Рациональные представления - мысли, помогающие переживать уместные чувства и вести себя адекватно. Они бывают двух видов: 1) констатирующие размышления о том, что происходит в жизни человека. Например: “Человек, с которым я общаюсь, хмурится. Он может решить, что я плохой собеседник”. В предложении говорится о том, что делает человек, а не о том, какую оценку ему дают.

2) Выражающие желания и предпочтения человека. Например: “Я хочу общаться с этим человеком, и потому мне не нравится его хмурый взгляд. Я хочу, чтобы он перестал хмуриться и взглянул на меня с улыбкой”.

Иррациональные представления - мысли, которые способствуют формированию неадекватных (неуместных) чувств и несоответствующего поведения. Они бывают трех видов: 1) Категоричное заключение (“Похоже, этот человек меня явно не возлюбил!”) 2) Категоричное оценочное утверждение (“Я хочу, чтобы он относился ко мне хорошо”). 3) Категорическое требование (“должномания”), например: “Любым путем я должен произвести хорошее впечатление на этого человека, я просто обязан это сделать”.

Люди, перенесшие психотравмирующий стресс, могут жестко и неуклонно придерживаться своих иррациональных представлений, считая, что у них все должно получаться хорошо, как раньше, что их должны жалеть окружающие и справедливо относиться к ним. Встречая несоответствие между своими представлениями и реальностью, психотравмированный человек чувствует себя тревожно, подавленно, он озлоблен, жалеет или ненавидит себя.

Задача психолога помочь человеку осознать свои иррациональные представления и изменить их.

РЭТ исходит из положения, что находясь в состоянии паники или депрессии, люди путем изменения своего взгляда на вещи способны преодолеть разрушительные чувства и начать жить более счастливо и спокойно.

РЭТ представляет собой метод психотерапии, основанный на рациональном логическом убеждении клиента в возможности изменить свое отношение к “безвыходной” ситуации, путем перевода его в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С и имеет ряд этапов. Первый этап – кларификация, прояснение параметров события (А), в том числе параметров наиболее эмоционально затронувших клиента, вызвавших у него неадекватные реакции.

Второй этап - идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. На данном этапе происходит работа с иррациональными установками, которые выявляются по словам, отражающим крайнюю степень эмоциональной вовлеченности клиента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. В соответствии с видами иррациональных представлений А.Эллис выделил четыре наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы:

1) катастрофические установки;

2) установки обязательного долженствования;

3) установки обязательной реализации своих потребностей;

4) глобальные оценочные установки.

Цель этапа достигнута, когда в проблемной области выявлены иррациональные установки.

Третий этап - реконструкция иррациональных установок. Реконструкция происходит на одном из трех уровней: когнитивном (путем доказательства), уровне воображения, уровне поведения (прямого действия). При работе на уровне воображения клиент мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. Он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию (при негативном воображении) или представить прежнюю ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией (при позитивном воображении). Это повторяется до уменьшения интенсивности испытываемых эмоций.

Четвертый этап – Закрепление адаптивного поведения с помощью домашних заданий, выполняемых клиентом самостоятельно.

Методика включает ряд последовательных упражнений по преодолению иррациональных верований, которые проводятся на различных уровнях (когнитивном, воображения и поведения).

Работа с “должноманией”. Если человек переживает нервозность, тревогу или панику, поищите в его словах такие обороты как “должен”, “необходимо”, “не могу этого пережить”, “невыносимо”, “я виноват во всем” и прочие проявления самоуничижения и обобщения. Например: “Мне нужна гарантия того, что мой супруг ни в коем случае не умрет, потому что, если он умрет, я не вынесу одиночества и останусь несчастной на всю жизнь”, или: “Я не должен потерять зрение - если такое со мной случится, это будет ужасно, я уже ни когда не смогу радоваться жизни”.

После анализа высказываний клиента психотерапевт предлагает представить ему, что страшное событие свершилось, а затем спросить о возникших чувствах. Если у клиента возникает депрессия, гнев, тревога и паника вместо печали и сожаления, беспокойства и настороженности, то ему предлагается поискать в своих мыслях слова “должен”, “обязан” и прочие императивы. В момент переживания отрицательных эмоций обращается внимание клиента на то, откуда происходят эти чувства: а) появляются естественным образом из желаний и устремлений или б) являются следствием изобретенных требований, приказов, долга и заповедей. В случае “б” человек испытывает сильную тревогу вместо беспокойства и т.д.

Работая с клиентом на когнитивном уровне осознания, психотерапевт формирует у него научно-исследовательское мышление, основные положения которого заключаются в следующих утверждениях.

1. Действительность существует независимо от нас. Мы можем наблюдать за фактами и признавать их истинными или ложными.

2. Теорию меняют, если она не подтверждается фактами или логикой.

3. Наука отличается гибкостью и отсутствием догматизма.

4. Наука не рассматривает теории, которые не могут быть проверены.

5. Не существует абсолютного стандарта добра и зла, хорошего или плохого поведения.

6. Наука не предполагает абсолютных правил поведения.

На основе данных утверждений психолог может работать с человеком, перенесшим психотравмирующий стресс, по формированию рациональных установок.

Пример: Женщина, переживающая чувство вины в связи с потерей мужа, говорит: “Я не должна была так поступать с ним, я не смогла его уберечь, я не имею право на счастливую жизнь”.

Проводится научный анализ этого иррационального представления.

1. Является ли данное утверждение реалистическим и основанным на фактах? (Нет такого закона, который бы утверждал определенный тип поведения, существует множество поступков, которые выглядят намного хуже вашего поведения).

2. Является ли данное утверждение логичным? (Нет, так как из того факта, что я считаю, что плохо поступал с кем-то, не следует, что я не достоин на счастливую жизнь).

3. Является ли данное утверждение гибким? (Нет, так как из-за своих поступков вы не имеете право жить счастливо).

4. Можно ли фальсифицировать данное утверждение? (Да, так как человек не обязан всегда быть безупречным в общении и нельзя доказать, что именно вы не уберегли своего мужа).

5. Можно доказать истинность или ложность данного утверждения? (Нет, вы не можете доказать, что если бы поступали по-другому, то не потеряли мужа).

6. Означает ли это утверждение то, что если я буду придерживаться его, то у меня все будет хорошо и я смогу чувствовать себя лучше? (Означает обратное, если вы будете так думать, то вас ожидает тяжелая депрессия, и вы не сможете нормально работать и содержать семью).

При убеждении клиента необходимо проявлять последовательность, логичность суждений и настойчивость.

<< | >>

↑

Источник: ПЕТЕР С.Л.. КУРС: ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ЛИЦАМ, ПЕРЕНЕСШИМ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИЙ СТРЕСС. 0000

Еще по теме 2.4 Методики когнитивно-поведенческой психотерапии в коррекции психотравмирующего стресса: